Панкреатит: острое воспаление и хроническое поражение

Панкреатит связан с повреждением поджелудочной железы, но острая и хроническая формы развиваются по-разному. Острый панкреатит возникает внезапно и в тяжелых случаях способен влиять не только на саму железу, но и на работу легких, почек и системы кровообращения. При хроническом процессе ткань поджелудочной постепенно перестраивается, из-за чего со временем может снижаться выработка пищеварительных ферментов и инсулина.

Диагноз нельзя ставить только по боли после еды, изменению амилазы или формулировке из протокола УЗИ. Врач учитывает характер симптомов, лабораторные показатели и результаты инструментальных исследований.

Острый панкреатит

Для острого приступа характерна сильная постоянная боль в верхней части живота. Она часто распространяется в спину, иногда ощущается как опоясывающая.

Одновременно могут возникать:

• тошнота;
• повторная рвота;
• вздутие живота;
• выраженная слабость;
• учащенный пульс;
• повышение температуры.

Интенсивность боли обычно значительно выше обычного дискомфорта после еды. Человеку трудно подобрать положение, которое полностью облегчает состояние.

При тяжелом воспалении возможны обезвоживание, снижение артериального давления, нарушение дыхания и работы других органов. Поэтому сильную нарастающую боль с многократной рвотой нельзя несколько дней лечить дома обезболивающими.

Почему возникает приступ

Среди наиболее частых причин острого панкреатита — заболевания желчного пузыря и употребление алкоголя.

Камень может выйти из желчного пузыря и временно перекрыть область, где желчные и панкреатические протоки открываются в кишечник. Это нарушает нормальный отток секрета поджелудочной железы и способно запустить острое воспаление.

Другими причинами бывают:

• выраженное повышение триглицеридов;
• некоторые лекарственные препараты;
• травма живота;
• отдельные эндоскопические вмешательства;
• нарушения обмена веществ.

Иногда даже после первичного обследования точную причину определить не удается. Тогда поиск продолжают после стабилизации состояния.

Как подтверждают диагноз

Острый панкреатит определяют не по одному анализу.

Обычно учитывают три основных признака:

• характерную клиническую картину;
• значительное повышение ферментов поджелудочной железы;
• характерные изменения при визуализации.

Для подтверждения диагноза достаточно сочетания двух из этих признаков.

Поэтому умеренное повышение амилазы без типичной боли еще не означает панкреатит. Ее уровень может изменяться и при других заболеваниях органов брюшной полости.

Что показывают анализы

При подозрении на острое воспаление исследуют панкреатические ферменты, показатели функции печени и почек, уровень глюкозы, электролиты и маркеры воспаления.

Отдельные показатели помогают не столько подтвердить сам панкреатит, сколько оценить его возможную причину и тяжесть.

Например, изменения билирубина и печеночных ферментов могут поддерживать предположение о желчном происхождении приступа.

При отсутствии очевидной причины также может потребоваться определение уровня триглицеридов.

Роль УЗИ

Ультразвуковое исследование особенно полезно для поиска желчных камней и оценки желчного пузыря и протоков.

Саму поджелудочную железу удается рассмотреть не всегда полностью. Изображению могут мешать кишечные газы, особенности телосложения и выраженное вздутие живота.

Поэтому нормальное или малоинформативное УЗИ не исключает острый панкреатит при характерной клинической картине.

КТ тоже не обязательно выполнять каждому пациенту в первые часы. Исследование используют, когда диагноз остается неясным, течение оказывается тяжелым или необходимо оценить осложнения.

Как лечат острый приступ

Острый панкреатит обычно требует наблюдения и лечения в стационаре.

В первые дни контролируют:

• артериальное давление и пульс;
• водный баланс;
• функцию почек;
• выраженность боли;
• возможность принимать пищу;
• признаки осложнений.

При необходимости проводят инфузионную терапию и обезболивание.

Антибиотики не назначают просто потому, что поджелудочная железа воспалена. Они необходимы при доказанной или обоснованно подозреваемой бактериальной инфекции, а профилактический прием при неосложненном воспалении проблему не решает.

Нужно ли голодать

Длительное полное голодание больше не рассматривается как обязательная часть лечения каждого приступа.

Если состояние пациента позволяет, питание начинают достаточно рано. В зависимости от тяжести человек может принимать пищу самостоятельно либо получать ее через зонд.

Конкретный момент определяет лечащая команда.

Самостоятельно устраивать продолжительное голодание дома при боли в верхней части живота не следует. Это не заменяет диагностику и не предотвращает осложнения.

Желчный панкреатит

Если причиной оказался камень, после стабилизации важно решить, как уменьшить вероятность нового приступа.

При признаках инфекции желчных протоков или сохраняющейся их закупорке может потребоваться эндоскопическое вмешательство.

Во многих случаях после желчного панкреатита обсуждают удаление желчного пузыря. Срок операции зависит от тяжести заболевания и состояния пациента.

Если устранить только воспаление поджелудочной, но оставить причину, новый камень способен спровоцировать повторный эпизод.

Хронический панкреатит

Хронический панкреатит — это не просто серия одинаковых острых приступов.

При длительном повреждении нормальная ткань железы постепенно замещается фиброзной. Изменяется структура протоков, могут появляться кальцинаты, а функциональный резерв органа снижается.

Одни пациенты испытывают периодические боли, у других со временем на первый план выходят признаки недостаточной выработки ферментов.

На поздних стадиях боль иногда даже уменьшается, хотя функциональные нарушения становятся выраженнее.

Ферментная недостаточность

Поджелудочная железа выделяет ферменты, необходимые для переваривания жиров, белков и углеводов.

При значительном повреждении их становится недостаточно.

Могут появляться:

• частый или объемный стул;
• жирный блеск кала;
• трудное смывание стула;
• вздутие;
• снижение массы тела;
• дефицит питательных веществ.

В такой ситуации назначают заместительную ферментную терапию.

Препарат принимают вместе с пищей, чтобы ферменты поступали в кишечник одновременно с продуктами, которые необходимо переварить.

Ферментные препараты не являются универсальным средством от любой боли в животе и не должны годами приниматься только из-за слова «панкреатит» в старом заключении УЗИ.

Панкреатит и диабет

Поджелудочная железа выполняет не только пищеварительную функцию. Ее клетки также участвуют в регуляции уровня глюкозы.

При длительном хроническом панкреатите повреждение может затронуть клетки, вырабатывающие инсулин.

Поэтому у части пациентов развивается сахарный диабет, связанный с заболеванием поджелудочной железы.

При хроническом течении периодически контролируют глюкозу, а при появлении жажды, учащенного мочеиспускания или необъяснимого снижения веса обследование проводят раньше.

Почему важен вес

Потеря массы тела при хроническом панкреатите не всегда объясняется тем, что человек «боится есть из-за боли».

Причиной может быть недостаточное переваривание и всасывание питательных веществ.

Длительная мальабсорбция способна приводить к дефициту жирорастворимых витаминов и ухудшению состояния костной ткани.

Поэтому при хроническом заболевании оценивают не только частоту болевых приступов, но и массу тела, характер стула, питание и признаки дефицитов.

Алкоголь и курение

После панкреатита важно минимизировать факторы, способные поддерживать повреждение железы.

Если заболевание связано с употреблением алкоголя, наиболее безопасной стратегией является полный отказ от него.

Курение также неблагоприятно влияет на течение хронического панкреатита и связано с прогрессированием заболевания.

Отказ от сигарет является частью долгосрочного лечения, а не только общей профилактической рекомендацией.

Питание после приступа

Универсальной «диеты для поджелудочной» с одинаковым меню для всех не существует.

После острого заболевания питание расширяют в зависимости от переносимости и общего состояния.

При хроническом панкреатите важнее обеспечить достаточную калорийность и поступление белка, чем бесконечно сокращать рацион до нескольких разрешенных продуктов.

Если жирная пища вызывает выраженные симптомы на фоне ферментной недостаточности, в первую очередь оценивают достаточность заместительной терапии и общее питание.

Самостоятельные чрезмерные ограничения могут усиливать потерю веса.

Когда обратиться к врачу

После перенесенного приступа необходимо разобраться в его причине и оценить риск повторения. В «Призвании» доступны приём гастроэнтеролога, лабораторные анализы и УЗИ поджелудочной железы по показаниям.

Плановая консультация также нужна при повторных болях в верхней части живота, необъяснимом снижении массы тела, изменении стула или признаках нарушения уровня глюкозы.

Но острый приступ не относится к плановым ситуациям.

Экстренная медицинская оценка требуется при:

• внезапной сильной или быстро нарастающей боли в верхней части живота;
• многократной рвоте и невозможности пить;
• выраженной слабости, холодном поте или обмороке;
• одышке или спутанности сознания;
• желтухе, сопровождающейся температурой и ознобом;
• заметном снижении артериального давления.

Ответы на частые вопросы

Можно ли поставить панкреатит только по УЗИ?

Нет. Поджелудочная железа может быть видна на УЗИ неполностью, а некоторые описательные изменения неспецифичны. Диагноз устанавливают по сочетанию симптомов, лабораторных и инструментальных данных.

Всегда ли повышенная амилаза означает панкреатит?

Нет. Изменение фермента встречается и при других состояниях. Значение имеет степень повышения и сочетание с характерной клинической картиной.

Нужно ли голодать при приступе?

Самостоятельное длительное голодание не лечит острый панкреатит. В стационаре питание начинают с учетом тяжести состояния и переносимости.

Ферменты нужно принимать постоянно?

Только при подтвержденной ферментной недостаточности или другом конкретном показании. Дозу подбирают с учетом питания, массы тела и характера стула.

Может ли хронический панкреатит привести к диабету?

Да. При длительном повреждении железы может снижаться выработка инсулина, поэтому уровень глюкозы необходимо контролировать.

Почему после первого приступа нужно искать причину?

Без устранения провоцирующего фактора заболевание способно повториться. Например, при желчном панкреатите новый камень может снова перекрыть область оттока панкреатического секрета.