Хронический тонзиллит: рецидивы, диагностика и лечение

Повторяющаяся боль в горле не всегда связана с хроническим воспалением небных миндалин. В течение года человек может несколько раз перенести вирусные инфекции, фарингит или ларингит, а между эпизодами не иметь никаких изменений со стороны миндалин. Поэтому количество простуд само по себе не позволяет поставить диагноз хронического тонзиллита.

Большее значение имеет характер каждого обострения: насколько резко оно начинается, повышается ли температура, появляются ли налеты на миндалинах, увеличиваются ли шейные лимфоузлы, подтверждалась ли стрептококковая инфекция и насколько заболевание нарушает обычную жизнь.

Отдельная ситуация — белые пробки в лакунах. Они могут появляться без температуры, выраженной боли и острой инфекции. Наличие таких образований требует оценки состояния миндалин, но не означает, что человеку постоянно нужны антибиотики или операция.

Почему миндалины имеют глубокие лакуны

Небные миндалины состоят из лимфоидной ткани и участвуют в местных иммунных реакциях слизистой глотки. Их поверхность не гладкая: внутрь ткани уходят многочисленные углубления — лакуны.

Такое строение увеличивает площадь контакта иммунной ткани с содержимым ротоглотки, но одновременно создает места, где могут задерживаться:

• слущенные клетки эпителия;
• слизь;
• остатки пищи;
• бактерии;
• клеточный детрит.

Содержимое постепенно уплотняется и может образовывать беловатые или желтоватые казеозные массы. Более плотные образования называют тонзиллолитами.

У одного человека лакуны очищаются практически незаметно, у другого их содержимое регулярно становится видимым и вызывает дискомфорт.

Пробки не равны ангине

Белая точка или плотная масса в миндалине выглядит как гнойный налет, поэтому ее легко принять за острый тонзиллит.

Но при тонзиллолитах может не быть:

• высокой температуры;
• сильной боли при глотании;
• выраженной слабости;
• болезненного увеличения шейных лимфоузлов;
• острого начала заболевания.

Человека чаще беспокоят неприятный запах изо рта, ощущение постороннего предмета, неприятный привкус или периодическое отхождение небольших белых комочков.

При настоящем остром инфекционном процессе общая картина обычно другая. Именно поэтому назначать антибиотик только из-за обнаруженной пробки неправильно.

Откуда берется неприятный запах

Содержимое глубоких лакун действительно может быть одной из причин неприятного запаха изо рта. Но миндалины далеко не единственный возможный источник.

Галитоз также встречается при:

• воспалении десен;
• выраженном зубном налете;
• кариесе;
• недостаточной гигиене языка;
• сухости слизистой рта;
• нарушении носового дыхания;
• некоторых заболеваниях полости носа и околоносовых пазух.

Если после очищения миндалин запах быстро возвращается, необходимо оценить и другие возможные причины.

Почему нельзя выдавливать пробки твердыми предметами

Попытка самостоятельно очистить лакуну ложкой, ватной палочкой, пинцетом или другим твердым предметом может травмировать слизистую.

Ткань миндалины хорошо кровоснабжается. При сильном давлении легко вызвать кровотечение, повреждение поверхности и дополнительное воспаление.

Еще одна проблема заключается в глубине лакун. Удаление видимой части содержимого не означает, что вся лакуна очищена.

Регулярное механическое травмирование также не устраняет причину повторного образования пробок.

Если тонзиллолиты постоянно беспокоят, лучше обсудить с отоларингологом безопасный способ ухода и необходимость профессионального очищения.

Не каждая боль в горле является тонзиллитом

Острые вирусные инфекции остаются одной из самых частых причин боли в горле.

В пользу вирусного процесса могут говорить сочетание боли с:

• насморком;
• кашлем;
• осиплостью;
• конъюнктивитом;
• другими симптомами респираторной инфекции.

При этом внешний вид горла не всегда позволяет надежно определить возбудителя. Покраснение и даже налет могут встречаться при разных инфекциях.

Поэтому задача при очередном выраженном эпизоде состоит не в том, чтобы автоматически назвать его очередным «обострением хронического тонзиллита», а в том, чтобы определить характер текущего заболевания.

Когда вероятнее стрептококковая инфекция

Стрептококковый тонзиллофарингит чаще начинается достаточно резко.

Могут появиться:

• выраженная боль при глотании;
• повышение температуры;
• налеты или увеличение миндалин;
• болезненность передних шейных лимфоузлов.

Отсутствие кашля также увеличивает вероятность стрептококковой природы, но ни один из этих признаков по отдельности не подтверждает диагноз.

У детей и взрослых вероятность стрептококковой инфекции различается, поэтому возраст также учитывается при выборе обследования.

Зачем нужен экспресс-тест на стрептококк

При достаточно высокой вероятности бактериального тонзиллита можно исследовать мазок из ротоглотки.

Экспресс-тест позволяет выявить антиген стрептококка непосредственно во время текущего эпизода. В определенных ситуациях вместо него или дополнительно выполняется бактериологический посев.

Главное преимущество такого подхода — возможность отличить инфекцию, при которой антибиотик действительно нужен, от значительной части вирусных заболеваний горла.

Это позволяет не использовать антибактериальные препараты при каждом эпизоде покраснения или боли.

Почему АСЛ-О не показывает текущую ангину

АСЛ-О отражает иммунный ответ организма на перенесенный контакт со стрептококком.

Уровень антител изменяется не мгновенно и может оставаться повышенным после уже завершившейся инфекции. Поэтому анализ не отвечает на вопрос, является ли сегодняшний эпизод боли в горле стрептококковым.

Для подтверждения текущей инфекции используются методы, направленные непосредственно на возбудителя в ротоглотке.

АСЛ-О имеет другие диагностические задачи и не должен назначаться при каждой боли в горле как замена мазку.

Почему антибиотик нужен не при каждом обострении

Антибактериальные препараты не действуют на вирусы.

Если большая часть эпизодов боли в горле имеет вирусное происхождение, профилактический или повторяющийся прием антибиотиков не уменьшит количество таких заболеваний.

При подтвержденной стрептококковой инфекции ситуация другая. Правильно назначенная антибактериальная терапия уменьшает продолжительность заразности и риск определенных осложнений.

Препарат и продолжительность курса выбирают с учетом возраста, аллергии, сопутствующих заболеваний и других факторов.

Самостоятельно прекращать курс сразу после улучшения или использовать оставшиеся таблетки от прошлого заболевания не следует.

Что происходит между обострениями

У части пациентов после многочисленных воспалительных эпизодов структура миндалин меняется.

Лакуны могут становиться более глубокими и извитыми, в ткани формируются рубцовые изменения, а содержимое хуже выводится самостоятельно.

При осмотре отоларинголог оценивает не только наличие пробок. Важны состояние слизистой, структура миндалин, окружающие ткани, лимфатические узлы и анамнез предыдущих эпизодов.

Размер миндалин при этом не определяет тяжесть хронического воспаления.

Большие миндалины могут практически не воспаляться, а относительно небольшие — сопровождаться повторными значимыми эпизодами.

Большие миндалины и хронический тонзиллит — не одно и то же

Увеличение небных миндалин требует отдельной оценки, особенно если оно сопровождается:

• постоянным храпом;
• затруднением дыхания во сне;
• остановками дыхания;
• беспокойным сном;
• дневной сонливостью.

В такой ситуации обсуждается уже не только инфекционный процесс, но и возможное механическое сужение дыхательных путей.

У человека может быть выраженная гипертрофия миндалин без частых ангин. И наоборот, повторные воспаления встречаются при миндалинах обычного размера.

Поэтому эти проблемы нельзя оценивать как один и тот же диагноз.

Для чего промывают лакуны миндалин

При скоплении казеозных масс отоларинголог может рекомендовать промывание лакун.

Цель процедуры — удалить содержимое, которое самостоятельно плохо выходит из углублений миндалины.

После очищения могут уменьшиться:

• ощущение инородного тела;
• неприятный привкус;
• количество пробок;
• неприятный запах, если его источником действительно были миндалины.

Промывание не изменяет саму анатомию лакун и не гарантирует, что содержимое больше никогда не накопится.

Поэтому результат оценивают по конкретным жалобам, ради которых проводилась процедура.

Может ли промывание предотвратить все ангины

Нет.

Острый тонзиллит развивается из-за инфекционного процесса, а промывание лакун представляет собой механическое удаление их содержимого.

Если человек регулярно переносит вирусные инфекции или новые эпизоды стрептококкового тонзиллита, очищение миндалин не создает иммунитета к этим заболеваниям.

Поэтому неправильно оценивать эффективность процедуры только по тому, заболел ли человек горлом в течение следующих месяцев.

При выраженных пробках она решает преимущественно местную проблему.

Что еще важно между эпизодами

Постоянный уход за полостью рта и носоглоткой может уменьшать количество факторов, поддерживающих дискомфорт в горле.

Имеет значение лечение стоматологических заболеваний, поскольку хроническое воспаление десен и зубов также влияет на состояние полости рта и запах.

Если человек постоянно дышит ртом из-за заложенности носа, слизистая ротоглотки пересыхает. Это способно усиливать першение и неприятные ощущения, которые ошибочно воспринимаются как очередное обострение миндалин.

Курение также раздражает слизистую и может поддерживать хронический дискомфорт.

Когда полезно считать эпизоды

При редких заболеваниях человек обычно хорошо помнит каждую ангину. Если боль в горле возникает много раз в год, воспоминания становятся менее точными.

Для решения вопроса о дальнейшей тактике полезно фиксировать каждый клинически значимый эпизод.

Можно записывать:

• дату начала;
• продолжительность болезни;
• максимальную температуру;
• наличие налетов;
• результаты экспресс-теста или посева;
• назначенный антибиотик;
• продолжительность лечения;
• количество пропущенных рабочих или учебных дней;
• были ли обращения за неотложной помощью.

Такой дневник позволяет отличить действительно частые тяжелые тонзиллиты от многочисленных эпизодов легкого вирусного фарингита.

Почему медицинские записи важны перед операцией

Решение об удалении миндалин принимают не по фразе «часто болит горло».

Необходимо понимать, сколько клинически значимых эпизодов действительно произошло, насколько тяжело они протекали и подтверждался ли характер инфекции.

Один год с частыми ангинами не всегда означает, что такая частота сохранится в дальнейшем. У некоторых людей после периода выраженных обострений количество эпизодов значительно уменьшается.

Поэтому при отсутствии осложнений часть пациентов некоторое время наблюдают и документируют новые заболевания.

Когда рассматривают удаление миндалин

Тонзиллэктомию обсуждают, когда повторные воспалительные эпизоды становятся достаточно частыми и тяжелыми, чтобы ожидаемая польза операции превышала ее риски.

Значение имеет не только количество заболеваний, но и их реальная тяжесть.

Весомыми аргументами могут быть:

• повторяющиеся документированные эпизоды острого тонзиллита;
• высокая температура и выраженная боль во время обострений;
• необходимость неоднократного лечения;
• частые пропуски работы или учебы;
• перенесенный паратонзиллярный абсцесс;
• значительное нарушение качества жизни.

Отдельные показания к хирургическому лечению могут возникать при выраженной обструкции дыхательных путей или подозрительном одностороннем изменении миндалины.

Что такое паратонзиллярный абсцесс

Иногда инфекция распространяется за пределы ткани миндалины и вокруг нее формируется гнойная полость.

Боль обычно становится резко выраженной с одной стороны.

Могут появиться:

• затруднение открывания рта;
• невозможность нормально глотать;
• скопление слюны;
• необычный приглушенный голос;
• заметная асимметрия ротоглотки;
• высокая температура.

Такое состояние требует срочной оценки отоларинголога. Обычное полоскание или попытка самостоятельно очистить миндалину в этой ситуации не решают проблему.

Что изменится после тонзиллэктомии

Удаление небных миндалин устраняет источник повторных воспалений именно в их ткани.

Но операция не означает, что человек больше никогда не почувствует боли в горле. Сохраняются глотка и другие участки слизистой, поэтому вирусный фарингит, ларингит и респираторные инфекции по-прежнему возможны.

Ожидаемый результат операции — уменьшение количества тяжелых эпизодов тонзиллита у правильно отобранных пациентов, а не абсолютное отсутствие любых простудных симптомов.

Это важно понимать до вмешательства, особенно если раньше хроническим тонзиллитом объяснялись практически все неприятные ощущения в горле.

Удаление миндалин не приводит к исчезновению иммунитета

Небные миндалины действительно являются частью иммунной системы.

Но иммунная защита человека не сосредоточена только в двух небных миндалинах. Лимфоидная ткань присутствует и в других отделах глотки, кишечника, лимфатических узлах и множестве других структур.

Поэтому удаление миндалин по медицинским показаниям не означает «отключение иммунитета».

При этом отсутствие такого последствия не делает операцию профилактической процедурой для любого человека с пробками. У вмешательства должны быть конкретные основания.

Что важно знать о восстановлении после операции

Тонзиллэктомия не относится к процедурам, после которых человек сразу возвращается к обычному режиму.

В первые дни ожидается выраженная боль в горле, которая может отдавать в уши. Глотание становится неприятным, поэтому особенно важно следить за достаточным поступлением жидкости.

По мере заживления внешний вид операционной области меняется, что может беспокоить пациента, хотя само по себе не является осложнением.

Одним из наиболее значимых послеоперационных рисков остается кровотечение. Поэтому перед операцией человек должен заранее знать, какие признаки требуют срочного обращения за медицинской помощью.

Когда антибиотики после удаления миндалин не решают проблему боли

Послеоперационная боль возникает прежде всего из-за хирургической раны, а не потому, что в горле обязательно появилась бактериальная инфекция.

Поэтому антибактериальный препарат не является универсальным способом уменьшить болезненность после тонзиллэктомии.

Обезболивание и послеоперационный режим определяет хирург. Самостоятельно добавлять лекарства, особенно влияющие на свертывание крови, нежелательно.

Когда записаться к ЛОР-врачу

Плановая консультация полезна, если выраженные ангины повторяются несколько раз, пробки постоянно возвращаются, беспокоит стойкий неприятный запах или возникает вопрос о целесообразности удаления миндалин.

Лучше принести результаты предыдущих мазков, выписки и сведения о назначавшихся антибиотиках, если они сохранились.

В «Призвании» доступны приём отоларинголога и промывание миндалин по показаниям. При повторных заболеваниях на консультации можно оценить состояние миндалин между эпизодами и определить, требуется ли только наблюдение, местное лечение или обсуждение хирургической тактики.

Если новый эпизод протекает иначе, чем привычные ангины, не следует автоматически считать его очередным обострением хронического процесса.

Когда помощь нужна быстро

Особенно внимательно нужно относиться к симптомам, указывающим на выраженный отек или распространение воспаления за пределы миндалины.

Срочная медицинская оценка необходима при:

• резкой односторонней боли и нарастающем отеке;
• невозможности нормально открыть рот;
• затрудненном глотании жидкости;
• выраженном изменении голоса;
• быстром ухудшении общего состояния.

Затруднение дыхания, невозможность проглатывать собственную слюну, значительное кровотечение из ротоглотки или быстро нарастающий отек требуют экстренной медицинской помощи.

Ответы на частые вопросы

Белые пробки означают, что в миндалинах постоянно находится гной?

Нет. Казеозное содержимое и тонзиллолиты могут формироваться из клеточного детрита, слизи и другого содержимого лакун без острого гнойного воспаления. Поэтому наличие пробки без температуры и выраженной боли не означает бактериальную ангину.

Нужно ли при каждой боли в горле сдавать АСЛ-О?

Нет. АСЛ-О не предназначен для подтверждения текущего эпизода стрептококкового тонзиллита. При необходимости определить возбудителя текущего заболевания используют исследование мазка из ротоглотки.

Может ли промывание лакун полностью вылечить хронический тонзиллит?

Промывание помогает удалить накопившееся содержимое лакун и может уменьшить местный дискомфорт. Оно не гарантирует исчезновения будущих инфекционных эпизодов и не изменяет анатомическое строение миндалин.

Нужно ли принимать антибиотик, если на миндалинах появился белый налет?

Не всегда. Налеты встречаются при разных заболеваниях, поэтому решение об антибактериальной терапии зависит от всей клинической картины и при необходимости результатов исследования на стрептококк.

Всегда ли частые ангины требуют удаления миндалин?

Нет. Учитываются частота, тяжесть и документированность эпизодов, перенесенные осложнения и влияние заболеваний на обычную жизнь. При менее выраженной проблеме возможно наблюдение.

Можно ли болеть горлом после удаления миндалин?

Да. Тонзиллэктомия предотвращает воспаление уже удаленных небных миндалин, но не защищает от вирусного фарингита, ларингита и других инфекций верхних дыхательных путей.