Хронический холецистит и повторные приступы желчной боли

Хронические изменения стенки желчного пузыря чаще всего развиваются при желчнокаменной болезни. Камни могут длительно находиться внутри пузыря, периодически перекрывать его выход и провоцировать приступы боли. Между эпизодами человек иногда чувствует себя совершенно нормально.

При этом тяжесть после еды, горечь во рту, вздутие и тошнота не позволяют самостоятельно связать симптомы с желчным пузырем. Такие жалобы встречаются при заболеваниях желудка и пищевода, функциональной диспепсии, нарушениях работы кишечника и других состояниях.

Гораздо больше информации дает характер самой боли. Именно по нему можно понять, насколько жалобы похожи на приступ, связанный с камнями, и требуется ли дальнейшее обследование желчного пузыря и желчных протоков.

Как возникает желчный приступ

Желчный пузырь хранит желчь и сокращается после приема пищи. Если внутри него есть камень, при сокращении он может сместиться к пузырному протоку и временно перекрыть выход.

Давление внутри пузыря повышается, его стенка растягивается, и появляется интенсивная боль. Если камень отходит от протока, отток восстанавливается и приступ прекращается.

Такой механизм объясняет, почему между эпизодами может не быть никаких симптомов. Камни остаются на месте, но пока они не препятствуют оттоку желчи, человек их не ощущает.

Повторение подобных эпизодов создает условия для хронических изменений стенки желчного пузыря и повышает вероятность новых приступов.

Какая боль характерна для желчного пузыря

Желчная боль обычно ощущается в правом подреберье или верхней центральной части живота.

Она достаточно быстро усиливается, после чего сохраняет примерно одинаковую интенсивность. Человек нередко описывает ее как сильную давящую, распирающую или глубокую боль.

Она может отдавать:

• под правую лопатку;
• в спину;
• в правое плечо.

Приступ длится значительно дольше нескольких секунд или минут. Обычно речь идет о десятках минут или нескольких часах.

Могут присоединяться тошнота и рвота. Иногда приступ возникает после обильной еды, но жесткой зависимости от конкретного продукта может не быть.

После прекращения боли самочувствие способно полностью восстановиться до следующего эпизода.

Что меньше похоже на желчную колику

Не всякий дискомфорт справа связан с камнями.

Для типичного приступа менее характерны:

• секундные покалывания в правом боку;
• боль только при движении туловища;
• болезненность, возникающая исключительно при нажатии на мышцы;
• постоянное многомесячное чувство тяжести без приступов;
• изолированное вздутие живота;
• только горечь во рту;
• только отрыжка или изжога.

Непереносимость жирных блюд также нельзя считать доказательством заболевания желчного пузыря. Жирная пища способна усиливать симптомы при различных заболеваниях пищеварительной системы.

Если у человека нашли камни, а характер жалоб совсем не соответствует желчной боли, необходимо рассмотреть и другие причины дискомфорта. Иначе даже после удаления желчного пузыря исходные симптомы могут сохраниться.

Камни могут существовать без симптомов

Желчнокаменную болезнь часто обнаруживают случайно во время УЗИ, проведенного по совершенно другой причине.

Если человек никогда не испытывал характерных приступов и не было осложнений, наличие камней само по себе обычно не требует профилактического удаления желчного пузыря.

Размер и количество конкрементов тоже не показывают, насколько сильно они будут беспокоить.

Один крупный камень может годами оставаться неподвижным. Небольшой конкремент способен выйти из желчного пузыря и попасть в желчный проток.

Поэтому решение о дальнейшем наблюдении или лечении принимают не по количеству камней на снимке, а с учетом симптомов, расположения конкрементов и риска осложнений.

Что происходит, если камень не отходит

Временная закупорка пузырного протока вызывает приступ боли. Если отток не восстанавливается, ситуация может измениться.

Продолжительная обструкция способна привести к острому воспалению желчного пузыря.

Боль при этом уже не проходит как обычный приступ. Она сохраняется, становится постоянной, может усиливаться при движении и глубоком вдохе. Нередко появляются повышение температуры, слабость и выраженная болезненность в правом подреберье.

Такую картину нельзя рассматривать как очередное привычное обострение хронического холецистита и просто ждать, пока станет легче.

Если камень выходит из желчного пузыря

Пузырный проток соединяется с системой желчных протоков, по которым желчь поступает в кишечник.

Небольшой камень может покинуть желчный пузырь и попасть в общий желчный проток. Такое состояние уже отличается от камней, находящихся только внутри пузыря.

Если конкремент мешает оттоку желчи, могут появиться:

• желтушность кожи и глаз;
• потемнение мочи;
• осветление стула;
• боль в верхней части живота;
• изменение печеночных показателей в крови.

Присоединение инфекции желчных протоков особенно опасно. Сочетание боли, желтухи, высокой температуры и озноба требует срочной медицинской помощи.

Как желчные камни связаны с панкреатитом

Общий желчный проток и проток поджелудочной железы имеют тесную анатомическую связь перед впадением в кишечник.

Если небольшой камень проходит в эту область и нарушает отток секрета поджелудочной железы, может развиться острый билиарный панкреатит.

Для него характерна сильная боль в верхней части живота, которая может отдавать в спину и сопровождаться многократной рвотой.

Это уже не хронический холецистит, а отдельное острое осложнение желчнокаменной болезни, требующее обследования и лечения в стационаре.

Что позволяет увидеть УЗИ

Ультразвуковое исследование является основным способом обнаружения камней внутри желчного пузыря.

Во время исследования можно оценить:

• наличие конкрементов;
• их расположение;
• размеры желчного пузыря;
• толщину его стенки;
• наличие жидкости вокруг пузыря;
• состояние доступных для оценки желчных протоков.

Некоторые изменения особенно важны при подозрении на острое воспаление.

При плановом обследовании УЗИ также позволяет оценить печень, поджелудочную железу и другие органы брюшной полости, что полезно при симптомах, причина которых пока не ясна.

Зачем УЗИ делают натощак

После приема пищи желчный пузырь сокращается и становится меньше.

Это затрудняет оценку его формы, стенок и содержимого. Поэтому плановое исследование желчного пузыря обычно проводится натощак.

Кроме того, подготовка помогает уменьшить количество кишечного газа, который может мешать прохождению ультразвукового сигнала и ухудшать визуализацию.

Если исследование выполняется экстренно из-за сильной боли, медицинскую помощь не откладывают ради соблюдения обычной плановой подготовки.

Что не нужно лечить только по заключению УЗИ

В описании исследования иногда встречаются находки, которые человек воспринимает как готовый диагноз.

Например, может быть указан перегиб или деформация желчного пузыря. Часто это особенность его формы, которая сама по себе не объясняет хронические жалобы и не является показанием к операции.

Другой вариант — билиарный сладж, то есть взвесь внутри желчи. Его значение зависит от клинической ситуации, причин появления и наличия симптомов.

Нельзя оценивать и толщину стенки пузыря в отрыве от остальных данных. Она может изменяться не только при остром холецистите.

Главный вопрос после УЗИ заключается не в том, сколько особенностей перечислено в заключении, а в том, какие из них действительно соответствуют жалобам.

Какие анализы могут понадобиться

Между неосложненными приступами результаты анализов иногда остаются нормальными.

Если есть подозрение на воспаление или нарушение оттока желчи, могут оцениваться:

• билирубин;
• АЛТ;
• АСТ;
• щелочная фосфатаза;
• ГГТ;
• общий анализ крови;
• другие показатели по ситуации.

Изменения помогают определить дальнейшее направление обследования.

Например, повышение билирубина и показателей, связанных с оттоком желчи, особенно в сочетании с расширением желчного протока, заставляет искать конкремент уже не только внутри пузыря.

Когда требуется исследование желчных протоков

Обычное УЗИ хорошо обнаруживает камни в желчном пузыре, но общий желчный проток виден не на всем протяжении и не у каждого пациента одинаково хорошо.

Если есть признаки возможного камня внутри протока, могут использоваться дополнительные методы.

Один из вариантов — МР-холангиография. Она позволяет получить изображение желчных путей без введения эндоскопа непосредственно в проток.

В отдельных ситуациях применяется эндоскопическое ультразвуковое исследование, которое позволяет рассмотреть желчные пути с близкого расстояния.

Выбор метода зависит от вероятности наличия конкремента и уже полученных результатов обследования.

ЭРХПГ нужна не для обычного поиска камней

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография позволяет получить доступ к желчным протокам через двенадцатиперстную кишку.

Главное преимущество метода состоит в том, что обнаруженный камень можно удалить во время процедуры.

Но это инвазивное вмешательство со своими рисками. Поэтому ЭРХПГ не используют как простой аналог УЗИ для обследования каждого человека с болью справа.

Она особенно важна тогда, когда имеются достаточные основания подозревать или уже подтверждено наличие камня в общем желчном протоке и требуется его удаление.

Что делать с повторными типичными приступами

Если камни в желчном пузыре подтверждены, а у человека происходят характерные повторные приступы желчной боли, заболевание уже нельзя считать бессимптомной случайной находкой.

Основным способом окончательного лечения симптомной желчнокаменной болезни является удаление желчного пузыря.

Операция чаще выполняется лапароскопически через небольшие проколы передней брюшной стенки.

Решение принимается планово после оценки состояния пациента, если в данный момент нет осложнения, требующего срочного стационарного лечения.

Почему удаляют пузырь, а не только камни

На первый взгляд логичным кажется извлечь конкременты и оставить сам орган.

Проблема в том, что камни формируются внутри желчного пузыря в условиях определенного состава желчи и особенностей его работы. Если просто удалить уже имеющиеся конкременты, условия для повторного камнеобразования сохраняются.

Поэтому при симптомной желчнокаменной болезни стандартное хирургическое лечение предполагает холецистэктомию — удаление желчного пузыря вместе с находящимися в нем камнями.

Желчь после операции продолжает образовываться в печени. Изменяется только способ ее накопления и поступления в кишечник.

Когда с операцией лучше не затягивать

Повторные желчные колики означают, что камни уже проявляют себя клинически.

Нельзя заранее определить, какой следующий эпизод снова закончится самостоятельным прекращением боли, а какой приведет к острому холециститу, миграции конкремента в проток или панкреатиту.

Поэтому после подтверждения симптомной желчнокаменной болезни хирургическую тактику разумно обсуждать между приступами, когда состояние стабильное и вмешательство можно планировать.

Это принципиально отличается от ситуации, когда человек впервые узнает о бессимптомных камнях после случайного УЗИ.

Операция не должна лечить нетипичные симптомы наугад

Наличие камней не гарантирует, что именно они вызывают изжогу, постоянное вздутие, нарушение стула или неопределенную тяжесть после еды.

Если основная жалоба не похожа на желчную боль, необходимо оценить другие возможные причины до операции.

Холецистэктомия устраняет источник желчных колик, связанных с желчным пузырем, но не лечит одновременно рефлюкс, функциональную диспепсию или заболевания кишечника.

Поэтому важно заранее понимать, какой именно симптом предполагается устранить операцией.

Нужно ли соблюдать строгую диету

Питание не способно удалить уже сформировавшиеся камни.

Если определенная пища регулярно провоцирует приступ, до решения вопроса о лечении разумно ее избегать. Для некоторых людей проблемой становятся очень жирные блюда или большие порции.

При этом составлять огромный список запретов без реальной связи продуктов с симптомами не требуется.

Голодание и экстремально низкокалорийные диеты тоже нежелательны. Быстрая потеря массы тела может увеличивать вероятность образования желчных камней.

При необходимости снизить вес предпочтительно делать это постепенно.

Можно ли растворить камни лекарствами

Медикаментозное растворение возможно далеко не при любой желчнокаменной болезни.

Для него подходят только определенные холестериновые камни и определенные условия работы желчного пузыря. Лечение длительное, подходит ограниченному числу пациентов, а после его окончания камни могут образоваться снова.

Поэтому препараты для растворения конкрементов нельзя рассматривать как универсальную альтернативу операции при повторных типичных приступах.

Самостоятельный прием подобных средств без уточнения состава, размеров и расположения камней также не имеет смысла.

Что не так с желчегонными средствами

Желчегонные препараты и травяные сборы часто принимают при ощущении тяжести справа без точного диагноза.

При наличии конкрементов такая практика нежелательна.

Средства, влияющие на сокращение желчного пузыря и движение желчи, не растворяют механически сформированный камень. При определенных условиях перемещение конкремента может закончиться закупоркой протока и новым приступом.

Поэтому наличие камней необходимо учитывать до применения средств, активно воздействующих на желчевыделение.

Что меняется после удаления желчного пузыря

Печень продолжает вырабатывать желчь и после холецистэктомии.

До операции она временно накапливается в желчном пузыре, а после его удаления поступает из печени непосредственно по желчным протокам в кишечник.

Организм постепенно адаптируется к этому изменению.

В раннем послеоперационном периоде питание расширяют постепенно с учетом рекомендаций хирурга и переносимости пищи. Пожизненная строгая диета нужна не каждому человеку.

Если после восстановления определенные продукты вызывают выраженный дискомфорт или нарушение стула, рацион корректируют индивидуально.

Когда обследоваться планово

Повторяющиеся приступы боли в правом подреберье или эпигастрии требуют оценки, особенно если камни желчного пузыря уже были обнаружены раньше.

В «Призвании» доступны приём гастроэнтеролога и УЗИ органов брюшной полости. Результаты обследования позволяют определить, соответствуют ли жалобы желчнокаменной болезни и требуется ли дальнейшая консультация хирурга.

Если боль полностью прошла после приступа, это не означает, что причина исчезла. Камни остаются в желчном пузыре, поэтому при повторяющихся характерных эпизодах вопрос дальнейшей тактики лучше решать в спокойный период.

Когда нельзя ждать планового приема

Продолжительная или необычно сильная боль требует более быстрой оценки.

Особенно настораживают:

• боль в правом подреберье, которая сохраняется несколько часов и не уменьшается;
• повышение температуры или озноб;
• желтушность кожи или склер;
• темная моча и заметно светлый стул;
• многократная рвота;
• выраженная слабость;
• сильная боль в верхней части живота с распространением в спину.

Сочетание высокой температуры, желтухи, выраженной слабости, падения давления или спутанности сознания требует экстренной медицинской помощи.

Ответы на частые вопросы

Нужно ли удалять желчный пузырь, если камни нашли случайно?

Не всегда. Если камни обнаружены случайно, характерных приступов никогда не было и осложнений нет, во многих случаях достаточно наблюдения. Ситуация меняется после появления типичных желчных колик или осложнений.

Может ли хронический холецистит болеть каждый день?

Постоянный ежедневный неспецифический дискомфорт хуже соответствует типичной желчной колике, чем отдельные продолжительные приступы. Если боль практически не прекращается или имеет необычный характер, важно оценить и другие возможные причины.

Что означает перегиб желчного пузыря?

Форма желчного пузыря у людей различается. Сам по себе перегиб без характерных симптомов и нарушений не является основанием для операции и не объясняет автоматически боль, тошноту или вздутие.

Можно ли вывести камни желчегонными средствами?

Нет. Попытка заставить желчный пузырь активно сокращаться не гарантирует безопасного выхода камня. Конкремент может застрять в протоке и вызвать осложнение, поэтому подобные средства при подтвержденных камнях не следует принимать без врачебной оценки.

Почему при камнях иногда назначают МРТ, если они уже видны на УЗИ?

Дополнительное исследование может понадобиться не для повторного поиска камней внутри желчного пузыря, а при подозрении на конкремент в общем желчном протоке. Тактика в этих ситуациях различается.

Нужна ли после холецистэктомии пожизненная диета?

Обычно нет. После операции рацион расширяют постепенно. В дальнейшем большинство ограничений определяется индивидуальной переносимостью, а не самим отсутствием желчного пузыря.