Целиакия: симптомы, анализы и питание

При целиакии иммунная система реагирует на глютен с повреждением слизистой тонкой кишки. Постепенно уменьшается поверхность, через которую всасываются железо, фолаты, кальций и другие питательные вещества, поэтому заболевание может проявляться не только диареей и вздутием, но и анемией, снижением массы тела или нарушением состояния костной ткани.

Целиакия развивается у генетически предрасположенных людей и отличается от аллергии на пшеницу и нецелиакийной чувствительности к глютену. Диагностику проводят на фоне обычного употребления глютена, поскольку его преждевременное исключение способно снизить уровень специфических антител и запустить восстановление слизистой, сделав результаты обследования менее показательными.

Поражение тонкой кишки

Основные изменения формируются преимущественно в начальных отделах тонкой кишки. Иммунное воспаление повреждает ворсинки слизистой, которые обеспечивают большую площадь для всасывания питательных веществ. Чем выраженнее и продолжительнее процесс, тем выше вероятность появления дефицитов.

При этом интенсивность кишечных симптомов не всегда соответствует степени изменений слизистой. У одного пациента заболевание сопровождается частым жидким стулом и заметным похудением, а у другого впервые обнаруживается из-за железодефицитной анемии при практически нормальном пищеварении.

Кишечные проявления

При активной целиакии возможны хроническая или периодическая диарея, вздутие, повышенное газообразование, дискомфорт и боли в животе. Стул иногда становится объемным, светлым или жирным из-за нарушения всасывания, хотя такая картина развивается далеко не у каждого пациента.

Некоторые люди, наоборот, жалуются на запоры или чередование разных вариантов стула. Поэтому отсутствие классической диареи не является основанием исключать заболевание, если существуют другие характерные признаки или факторы риска.

Анемия и дефициты

Железо преимущественно всасывается в тех отделах тонкой кишки, которые особенно часто повреждаются при целиакии. Поэтому стойкий дефицит железа или железодефицитная анемия иногда становятся единственным заметным проявлением заболевания.

При более выраженном нарушении всасывания могут снижаться запасы фолатов и других питательных веществ. Если анемия плохо корректируется стандартной терапией или быстро возвращается после лечения, врач оценивает не только поступление железа, но и возможные причины его недостаточного всасывания.

Лабораторные анализы в такой ситуации позволяют оценить общий анализ крови, показатели обмена железа и другие дефициты, которые требуют коррекции.

Кости и мышцы

Длительное нарушение всасывания кальция и витамина D может отражаться на минеральной плотности костной ткани. У некоторых пациентов выявляется остеопения или остеопороз, повышается риск переломов, появляются мышечная слабость и боли.

Изменения костей особенно важны при длительно существующей недиагностированной целиакии. После подтверждения заболевания врач определяет, требуется ли отдельная оценка минерального обмена и плотности костной ткани.

Кожа и слизистые

Целиакия может сопровождаться повторными афтами в полости рта и специфическим кожным проявлением — герпетиформным дерматитом. Для него характерны сильно зудящие сгруппированные элементы, чаще возникающие симметрично на разгибательных поверхностях конечностей и других типичных участках.

Кожные проявления могут существовать даже при слабых кишечных симптомах. Их наличие требует оценки вместе с остальными признаками заболевания, поскольку обычные зудящие высыпания значительно чаще имеют другое происхождение.

Когда стоит обследоваться

Вероятность целиакии выше при длительной необъяснимой диарее, повторяющемся вздутии в сочетании с потерей веса, стойкой железодефицитной анемии и признаках нарушения всасывания. Обследование также рассматривают при некоторых внекишечных проявлениях и наличии заболевания у близких родственников.

Отдельное внимание требуется пациентам, которые много лет ограничивают питание из-за постоянного дискомфорта после еды, но никогда не проходили полноценную диагностику. Самостоятельная многолетняя безглютеновая диета может заметно усложнить последующее подтверждение заболевания.

Первый этап анализов

Пока глютен остается в рационе, одним из основных исследований является определение антител к тканевой трансглутаминазе класса IgA. Одновременно определяют общий IgA, поскольку его дефицит способен сделать стандартный серологический тест ложноотрицательным.

Если выявлен дефицит IgA, используют анализы другого класса, подходящие для такой ситуации. Набор исследований подбирают целенаправленно, поэтому сдавать множество антител без учета общего IgA и клинической картины необходимости нет.

Результат оценивают вместе с симптомами, возрастом и дальнейшими данными обследования. Небольшое отклонение одного показателя не должно становиться основанием для самостоятельного пожизненного исключения глютена.

Почему нельзя убирать глютен заранее

После перехода на безглютеновое питание иммунное воспаление постепенно уменьшается. Концентрация антител может снижаться, а слизистая тонкой кишки начинает восстанавливаться, поэтому человек действительно способен почувствовать улучшение еще до обследования.

Проблема в том, что эти изменения уменьшают диагностическую ценность последующих тестов. Если глютен уже исключен на длительный срок, врачу приходится отдельно решать, каким способом подтвердить или исключить целиакию и требуется ли контролируемое возвращение глютена в рацион.

Поэтому при подозрении на заболевание лучше сначала пройти необходимые исследования, а уже после получения результатов менять питание.

Роль ФГДС

У взрослых подтверждение целиакии часто включает ФГДС с получением нескольких биоптатов из двенадцатиперстной кишки. Через эндоскоп врач осматривает верхние отделы пищеварительного тракта, а образцы слизистой передают на морфологическое исследование.

Биопсия позволяет оценить состояние ворсинок и характер воспалительных изменений. При этом визуально слизистая может выглядеть относительно спокойно, поэтому только обычного эндоскопического осмотра без правильного забора материала для подтверждения целиакии недостаточно.

Количество и расположение биопсий имеют значение, поскольку изменения слизистой могут распределяться неравномерно. Поэтому исследование проводится по определенной диагностической схеме.

Что может напоминать целиакию

Диарея, вздутие и боль после еды встречаются при синдроме раздраженного кишечника, воспалительных заболеваниях кишечника, лактазной недостаточности и некоторых других состояниях. У части людей симптомы действительно уменьшаются после отказа от пшеницы, хотя характерного аутоиммунного повреждения тонкой кишки у них нет.

Улучшение на безглютеновой диете само по себе не подтверждает целиакию. Вместе с глютеном человек одновременно исключает многие хлебобулочные изделия и другие компоненты рациона, поэтому изменение симптомов может быть связано не только с одним белком.

Аллергия на пшеницу

Аллергическая реакция на пшеницу развивается по другому иммунному механизму. Она может сопровождаться крапивницей, отеком, зудом, респираторными проявлениями или реакциями со стороны желудочно-кишечного тракта после употребления продукта.

При целиакии основным процессом становится хроническое иммунное повреждение слизистой тонкой кишки. Поэтому обследование на пищевую аллергию и диагностика целиакии используют разные методы, а результаты одного направления нельзя переносить на другое.

Нецелиакийная чувствительность

У части пациентов употребление продуктов с пшеницей сопровождается вздутием, болью и изменением стула, хотя целиакия и аллергия на пшеницу не подтверждаются. Такая ситуация рассматривается после исключения заболеваний, для которых существуют более конкретные диагностические критерии.

Особенно важно не переходить к этому объяснению до завершения обследования на целиакию. Если пациент уже много месяцев не употребляет глютен, разграничить эти состояния становится значительно сложнее.

Лечение после подтверждения

Основой лечения является строгая пожизненная безглютеновая диета. Из рациона исключают пшеницу, рожь и ячмень, а продукты промышленного производства проверяют на наличие скрытых источников глютена и возможность загрязнения при изготовлении.

Важна не только отмена очевидных хлебобулочных изделий. Глютен может содержаться в соусах, полуфабрикатах и других продуктах, где его наличие не всегда ожидаемо, поэтому после подтверждения диагноза требуется внимательно читать состав.

При этом расширять запреты без необходимости тоже не следует. Рис, гречка, кукуруза, картофель, мясо, рыба, яйца, овощи и многие другие продукты естественным образом не содержат глютен и могут оставаться частью полноценного рациона.

Перекрестное загрязнение

Даже продукт без глютена может контактировать с пшеничной мукой или крошками при приготовлении. Это особенно актуально для общей кухни, пекарен, кафе и производств, где одни и те же поверхности и оборудование используются для разных продуктов.

В домашних условиях важно избегать попадания обычных хлебных крошек в безглютеновую пищу и учитывать совместное использование некоторых кухонных принадлежностей. При этом превращать кухню в стерильную зону не требуется — задача состоит в предупреждении реального пищевого загрязнения.

Контроль после начала диеты

После исключения глютена оценивают уменьшение симптомов, динамику ранее выявленных дефицитов и изменение специфических антител. Если лечение соблюдается правильно, показатели постепенно снижаются, хотя скорость нормализации у разных пациентов различается.

Если симптомы сохраняются, сначала проверяют случайное поступление глютена и правильность первоначального диагноза. Затем рассматривают сопутствующую лактазную недостаточность, синдром раздраженного кишечника и другие состояния, способные поддерживать жалобы уже после начала диеты.

В «Призвании» последовательность диагностики и дальнейшего наблюдения можно определить на приёме гастроэнтеролога.

Часто задаваемые вопросы

Можно ли есть овес при целиакии?

Сам овес не содержит того же глютена, что пшеница, рожь и ячмень, однако обычные овсяные продукты часто загрязняются этими злаками при выращивании и производстве. Поэтому используют продукты с подтвержденным контролем отсутствия глютена и оценивают индивидуальную переносимость.

Нужно ли обследовать родственников?

Целиакия имеет выраженную генетическую предрасположенность, поэтому у близких родственников пациента вероятность заболевания выше, чем в общей популяции. Необходимость обследования обсуждают даже при отсутствии выраженных кишечных жалоб.

Бывает ли целиакия при нормальном весе?

Да. Нормальная или повышенная масса тела не исключает заболевание, поскольку степень нарушения всасывания сильно различается. У некоторых пациентов единственным проявлением остается анемия или другой внекишечный признак.

Можно ли иногда нарушать диету, если симптомов нет?

Нет. Отсутствие немедленных жалоб не означает, что слизистая не реагирует на глютен. При подтвержденной целиакии диета необходима постоянно, а не только в периоды появления симптомов.

Передается ли целиакия детям?

Наследуется не само заболевание по простому принципу, а генетическая предрасположенность к нему. У ребенка пациента риск выше среднего, но развитие целиакии не является неизбежным.

Нужно ли покупать безглютеновые версии всех продуктов?

Нет. Многие продукты изначально не содержат глютен и не требуют специальной замены. Безглютеновая маркировка особенно важна для изделий из зерновых и продуктов, при производстве которых существует реальный риск добавления или перекрестного загрязнения глютеном.