Эндометриоз: признаки, обследование и выбор тактики

Эндометриоз развивается, когда ткань, сходная по строению с эндометрием, располагается за пределами полости матки. Очаги могут находиться на брюшине малого таза, яичниках, связках матки, в области кишечника, мочевого пузыря и других анатомических структур.

Заболевание проявляется по-разному. У одной женщины небольшие очаги сопровождаются сильной болью во время каждой менструации, у другой эндометриоидная киста яичника обнаруживается случайно. Поэтому выраженность симптомов нельзя определять только по размеру или количеству видимых изменений.

Своевременное обследование особенно важно, когда менструальная боль перестает быть просто неприятным ощущением и начинает ограничивать обычную жизнь.

Когда боль при месячных требует внимания

Умеренные тянущие ощущения в первые дни менструации встречаются часто. Но необходимость регулярно отменять работу, учебу, тренировки или встречи из-за боли не стоит считать обязательной особенностью цикла.

При эндометриозе боль может начинаться незадолго до менструации, достигать максимальной интенсивности в первые дни кровотечения и постепенно уменьшаться после его окончания. По мере развития заболевания неприятные ощущения иногда начинают беспокоить и вне менструации.

Поводом обратиться к гинекологу становится боль, которая:

• мешает спать;
• требует регулярного приема обезболивающих;
• заставляет пропускать работу или учебу;
• со временем становится сильнее;
• плохо контролируется привычными препаратами;
• сочетается с болью при половом контакте, дефекации или мочеиспускании.

Длительность симптомов тоже имеет значение. Если болезненные менструации появились еще в подростковом возрасте и сохраняются годами, это не делает их нормальными только потому, что женщина к ним привыкла.

Боль зависит от расположения очагов

Эндометриоз не ограничивается одной зоной малого таза, поэтому набор жалоб зависит от того, какие ткани вовлечены в процесс.

При поверхностных очагах на брюшине ведущим проявлением может быть циклическая тазовая боль.

При поражении тканей позади матки или области между влагалищем и прямой кишкой иногда возникает глубокая боль во время полового контакта.

Если процесс затрагивает кишечник, возможны болезненная дефекация, усиление боли при менструации, чувство давления в прямой кишке. Наличие таких симптомов не означает автоматически, что эндометриоз пророс стенку кишечника, но требует более внимательной оценки этой области.

При вовлечении мочевого пузыря или мочевых путей могут появляться болезненное мочеиспускание, учащенные позывы и симптомы, усиливающиеся в определенные дни цикла.

Сами по себе эти жалобы неспецифичны. Их значение возрастает, когда прослеживается повторяющаяся связь с менструальным циклом.

Почему небольшие очаги могут сильно болеть

Размер поражения и интенсивность боли не находятся в прямой зависимости.

Болевой синдром формируется не только из-за физического объема очага. Значение имеют локальное воспаление, чувствительность нервных окончаний, расположение эндометриоза, образование спаек и индивидуальная работа системы восприятия боли.

При длительном течении ситуация может становиться еще сложнее. Повторяющиеся болевые импульсы способны повышать чувствительность нервной системы, а мышцы тазового дна могут постоянно находиться в напряжении.

Поэтому у женщины с хронической тазовой болью не всегда существует один источник симптомов, который можно удалить и тем самым сразу решить проблему.

Эндометриоидная киста яичника

При поражении яичника может сформироваться эндометриома — киста, содержимое которой образуется в результате повторных кровоизлияний внутри очага.

Такая киста нередко хорошо видна при ультразвуковом исследовании. Она может сопровождаться болью, но иногда обнаруживается случайно во время обследования по другому поводу.

Наличие эндометриомы не означает, что ее обязательно нужно немедленно удалять.

При выборе тактики учитывают:

• размер образования;
• ультразвуковые характеристики;
• наличие и интенсивность боли;
• динамику кисты;
• возраст женщины;
• планы беременности;
• состояние второго яичника;
• предыдущие операции;
• предполагаемый овариальный резерв.

Этот подход особенно важен для женщин, планирующих беременность. Во время удаления кисты вместе с ее капсулой может быть затронута часть здоровой ткани яичника, поэтому потенциальную пользу операции сопоставляют с возможным влиянием на овариальный резерв.

Глубокий эндометриоз

При глубоком эндометриозе очаги распространяются в ткани глубже поверхности брюшины.

Процесс может затрагивать связки матки, область позади шейки матки, влагалище, кишечник, мочевой пузырь или мочеточники.

Симптомы зависят от локализации. Настораживать могут выраженная глубокая боль при половом контакте, болезненная дефекация во время менструации, циклические мочевые симптомы и постоянная тазовая боль.

Перед хирургическим лечением такой формы особенно важно понимать распространенность процесса. Если затронуты соседние органы, вмешательство требует соответствующего планирования.

Эндометриоз может протекать без боли

Выраженный болевой синдром характерен не для всех.

Иногда заболевание обнаруживают при обследовании по поводу трудностей с наступлением беременности. В другой ситуации эндометриома выявляется случайно на УЗИ у женщины, которая раньше не предъявляла характерных жалоб.

Поэтому отсутствие сильных менструальных болей не позволяет полностью исключить эндометриоз.

Верно и обратное: сильная боль во время менструации еще не подтверждает этот диагноз. Схожие симптомы встречаются при других заболеваниях органов малого таза и некоторых хронических болевых состояниях.

Почему диагноз не всегда ставят быстро

От первых симптомов до установления диагноза иногда проходит значительное время.

Одна из причин — привычное отношение к менструальной боли как к состоянию, которое нужно просто терпеть. Особенно легко пропустить начало заболевания у подростка, если болезненные менструации появились вскоре после становления цикла.

Кроме того, эндометриоз способен проявляться симптомами со стороны кишечника или мочевого пузыря. Женщина может долго обследоваться по поводу кишечных расстройств или рецидивирующего дискомфорта при мочеиспускании, если связь с циклом остается незамеченной.

Полезная диагностическая деталь — повторяемость. Если один и тот же симптом становится заметно сильнее в определенную фазу цикла, об этом стоит сообщить гинекологу.

Что дает гинекологический осмотр

Осмотр помогает оценить органы малого таза и выявить изменения, которые могут сопровождать отдельные формы эндометриоза.

Врач обращает внимание на болезненность определенных областей, положение и подвижность матки, наличие объемных образований и другие признаки.

Однако нормальный результат осмотра не исключает заболевание. Поверхностные очаги невозможно увидеть или почувствовать при обычном гинекологическом исследовании.

Поэтому отсутствие изменений при осмотре не должно автоматически завершать обследование женщины с характерными жалобами.

Возможности УЗИ

Ультразвуковое исследование занимает важное место в диагностике эндометриоза, но его возможности зависят от формы заболевания.

Особенно хорошо УЗИ позволяет выявлять эндометриоидные кисты яичников.

При целенаправленном исследовании можно обнаружить и признаки глубокого эндометриоза, оценить подвижность органов и обратить внимание на области, которые могут быть вовлечены в процесс.

Одновременно исследование помогает найти другие возможные причины боли: миому матки, некоторые образования яичников и другие структурные изменения малого таза.

В «Призвании» при наличии соответствующих жалоб обследование может включать УЗИ малого таза.

Нормальное УЗИ не исключает эндометриоз

Это одна из ключевых особенностей диагностики.

Небольшие поверхностные очаги на брюшине могут не определяться при ультразвуковом исследовании. Поэтому заключение без патологических изменений не означает, что сильную циклическую боль больше не нужно объяснять.

Если симптомы характерны и продолжают серьезно влиять на жизнь, обследование и лечение могут продолжаться даже при нормальной визуализации.

Особенно важно сопоставлять результат исследования с характером боли, а не рассматривать заключение УЗИ отдельно от жалоб.

Когда может понадобиться МРТ

Магнитно-резонансная томография применяется не вместо любого УЗИ, а в определенных ситуациях.

Она может быть полезна при подозрении на глубокий эндометриоз, сложной анатомии или необходимости точнее определить распространенность процесса перед лечением.

Например, дополнительная визуализация может потребоваться при предполагаемом поражении кишечника, мочевого пузыря или других соседних структур.

Как и при УЗИ, отсутствие видимого очага на МРТ не позволяет гарантированно исключить небольшие поверхностные изменения.

Нужна ли лапароскопия для подтверждения диагноза

Раньше хирургическое обнаружение очагов занимало центральное место в диагностике эндометриоза. Сейчас проводить операцию каждому пациенту только для подтверждения заболевания не требуется.

При характерной клинической картине врач может обсуждать лечение на основании симптомов, осмотра и визуализации.

Лапароскопия становится более актуальной, когда:

• симптомы сохраняются несмотря на подобранную медикаментозную терапию;
• результаты обследований не объясняют выраженную боль;
• обнаружено образование, требующее хирургической оценки;
• предполагается глубокое поражение соседних органов;
• операция может решить конкретную репродуктивную задачу;
• требуется одновременно подтвердить и удалить очаги.

Решение об операции зависит не от желания получить окончательный ответ любой ценой, а от того, изменит ли хирургическое вмешательство дальнейшее лечение.

Анализ крови не подтверждает эндометриоз

Специфического анализа крови, который мог бы надежно подтвердить или исключить эндометриоз, в обычной практике нет.

Иногда внимание привлекает CA-125. Его уровень действительно может изменяться при эндометриозе, но этот показатель неспецифичен. Он повышается и при других доброкачественных и злокачественных состояниях, а у женщины с эндометриозом может оставаться нормальным.

Поэтому использовать CA-125 как самостоятельный способ диагностики заболевания нельзя.

Как выбирают лечение боли

Тактика зависит не только от наличия эндометриоза, но и от того, что именно беспокоит женщину сейчас.

Если основная задача — уменьшить боль и беременность в ближайшее время не планируется, могут применяться гормональные методы, уменьшающие циклическую активность заболевания.

В зависимости от ситуации используются комбинированные гормональные контрацептивы, прогестагены и другие препараты.

У разных методов отличаются режим применения, противопоказания и возможные нежелательные эффекты. Иногда подходящую схему удается подобрать сразу, иногда требуется последовательная замена препаратов.

Задача лечения — не добиться обязательного исчезновения всех менструаций или изменений на изображениях, а уменьшить симптомы настолько, чтобы они перестали ограничивать повседневную жизнь.

Зачем назначают гормональную терапию

Активность многих очагов зависит от гормональных изменений менструального цикла. Подавление циклической стимуляции помогает уменьшить воспалительную активность и связанную с ней боль.

Гормональная терапия не удаляет существующие спайки и не гарантирует, что заболевание никогда не проявится снова после прекращения препарата.

Поэтому результат оценивают прежде всего по симптомам.

Если на фоне лечения женщина стала реже принимать обезболивающие, нормально работает, спит, занимается спортом и не испытывает прежней боли, это имеет большее значение, чем попытка оценить лечение только по размеру отдельных очагов.

Если лечение не помогает

Отсутствие достаточного эффекта не всегда означает, что единственным следующим шагом должна быть операция.

Сначала имеет смысл понять, что именно сохраняется.

Возможны разные ситуации:

• препарат используется слишком короткое время;
• появились нежелательные эффекты, из-за которых его невозможно принимать регулярно;
• конкретная гормональная схема не подходит;
• боль связана не только с эндометриозом;
• присутствует глубокая форма заболевания;
• сформировался дополнительный хронический болевой механизм.

Эта разница важна. Увеличение дозы или бесконечная смена гормональных препаратов не устранит источник боли, который находится, например, в постоянно напряженных мышцах тазового дна.

Когда обсуждают операцию

Хирургическое лечение позволяет удалить или разрушить доступные очаги, рассечь определенные спайки и выполнить необходимые вмешательства при эндометриомах и глубоком эндометриозе.

Операция может рассматриваться при сохраняющейся боли, определенных образованиях яичников, поражении соседних органов и некоторых ситуациях, связанных с планированием беременности.

При этом хирургическое лечение не является гарантией того, что эндометриоз больше никогда не проявится.

Особенно внимательно планируют повторные операции на яичниках. Каждое вмешательство требует сопоставления ожидаемой пользы с риском дополнительного повреждения здоровой ткани.

Эндометриоз и возможность беременности

Эндометриоз может снижать вероятность естественного зачатия, но диагноз не означает бесплодие.

Многие женщины с эндометриозом беременеют самостоятельно.

На репродуктивный прогноз влияет не только распространенность заболевания. Важны:

• возраст;
• овуляция;
• состояние маточных труб;
• овариальный резерв;
• наличие эндометриом;
• предыдущие операции на яичниках;
• длительность попыток зачатия;
• показатели репродуктивного здоровья партнера.

Поэтому оценивать перспективу беременности только по стадии эндометриоза или размеру одного очага неправильно.

Почему планы беременности обсуждают до начала лечения

Тактика лечения боли и стратегия достижения беременности могут противоречить друг другу.

Гормональные препараты способны хорошо контролировать симптомы, но во время большинства таких схем беременность не наступает. Поэтому назначать их женщине, которая прямо сейчас пытается зачать ребенка, только ради «лечения эндометриоза перед беременностью» не всегда имеет смысл.

Если беременность планируется в ближайшее время, врач оценивает репродуктивную ситуацию в целом и решает, требуется ли хирургическое вмешательство, наблюдение, дальнейшая самостоятельная попытка зачатия или консультация репродуктолога.

Планы на беременность необходимо обсудить еще до выбора длительной терапии.

Нужно ли удалять эндометриому перед беременностью

Единого решения для всех женщин нет.

Операция позволяет удалить кисту и получить ткань для исследования, но одновременно способна уменьшить запас здоровой ткани яичника.

Поэтому само наличие эндометриомы не является автоматическим показанием к удалению перед попытками беременности или вспомогательными репродуктивными технологиями.

Решение зависит от размера и вида образования, симптомов, овариального резерва, возраста, предыдущих операций и выбранной репродуктивной стратегии.

Беременность не является способом лечения

Во время беременности менструальные циклы временно прекращаются, поэтому некоторые женщины действительно отмечают уменьшение симптомов.

Но это не означает, что заболевание вылечено.

После восстановления менструального цикла проявления могут вернуться. Кроме того, беременность не следует планировать ради терапевтического эффекта при хроническом заболевании.

Репродуктивные решения должны основываться на желании иметь ребенка и состоянии здоровья женщины, а не на попытке использовать беременность как лечение боли.

Когда боль становится хронической

При длительном заболевании характер симптомов способен меняться.

Первоначально боль может появляться преимущественно во время менструации, а спустя годы начинает возникать и в другие дни. К этому могут присоединяться напряжение мышц тазового дна, болезненность при половом контакте и повышенная чувствительность к обычным раздражителям.

В такой ситуации удаление очага эндометриоза может быть только частью лечения.

Дополнительно может потребоваться работа с функцией тазового дна и другими источниками хронической боли.

Цель терапии — не только изменить анатомическую картину, но и восстановить нормальный сон, двигательную активность, сексуальную жизнь и способность заниматься обычными делами.

Почему симптомы кишечника не всегда означают поражение кишечника

Вздутие, нарушение стула и боль при дефекации нередко сопровождают эндометриоз.

Но причиной таких симптомов может быть не только непосредственное поражение стенки кишки. Эндометриоз способен сочетаться с функциональными заболеваниями кишечника, а хроническая тазовая боль может изменять работу мышц тазового дна.

Поэтому выраженные кишечные жалобы требуют оценки всей клинической картины.

Особенно важно сообщать врачу, если боль при дефекации становится заметно сильнее именно во время менструации или появляется кровь из прямой кишки, связанная с циклом.

Когда мочевые симптомы требуют внимания

Учащенное или болезненное мочеиспускание также не является специфическим признаком эндометриоза.

Но повторяющаяся связь таких симптомов с менструацией может указывать на необходимость оценить мочевой пузырь и окружающие ткани.

Особого внимания требуют ситуации, когда предполагается глубокое поражение в области мочеточника. Такое состояние может длительное время давать мало симптомов, поэтому при соответствующей локализации заболевания важно оценивать не только интенсивность боли.

Что полезно рассказать врачу

Для первичной консультации не требуется составлять сложный медицинский отчет.

Гораздо полезнее заранее вспомнить несколько конкретных вещей:

• в каком возрасте начались болезненные менструации;
• насколько боль мешает обычной жизни;
• в какие дни цикла она максимальна;
• приходится ли регулярно принимать обезболивающие;
• есть ли боль при половом контакте;
• меняется ли дефекация или мочеиспускание во время менструации;
• были ли беременности;
• сколько времени не наступает беременность при попытках зачатия;
• какие гормональные препараты использовались раньше и как менялись симптомы;
• проводились ли операции на органах малого таза.

Если есть предыдущие заключения УЗИ или МРТ, их также стоит взять с собой. Сравнение исследований в динамике иногда дает больше информации, чем отдельное новое заключение.

Когда обратиться к гинекологу

Обследование желательно не откладывать, если менструальная боль регулярно нарушает сон, работу, учебу или физическую активность.

Другими основаниями для консультации могут быть глубокая боль при половом контакте, хроническая тазовая боль, циклические кишечные или мочевые симптомы, обнаруженная эндометриоидная киста и трудности с наступлением беременности.

В «Призвании» доступны УЗИ малого таза. Дальнейший объем обследования определяется с учетом симптомов и результатов первичной диагностики.

Внезапная сильная боль, особенно односторонняя и сопровождающаяся тошнотой или рвотой, нехарактерна для обычного течения хронического эндометриоза и требует более быстрой оценки.

При положительном тесте на беременность сочетание боли в животе с кровянистыми выделениями, обмороком или выраженной слабостью требует срочной медицинской помощи.

Ответы на частые вопросы

Эндометриоз обязательно вызывает очень болезненные месячные?

Нет. У части женщин заболевание практически не вызывает боли и обнаруживается при обследовании по другой причине. У других даже небольшие очаги сопровождаются выраженным болевым синдромом.

Можно ли исключить эндометриоз, если УЗИ нормальное?

Нет. На УЗИ хорошо определяются эндометриоидные кисты и многие формы глубокого заболевания, но небольшие поверхностные очаги могут оставаться незаметными. Поэтому результаты визуализации сопоставляют с симптомами.

Нужно ли обязательно делать лапароскопию?

Нет. Операция не требуется каждому человеку только для подтверждения диагноза. Возможность лечения без предварительной лапароскопии зависит от клинической картины и результатов обследования.

Эндометриоидную кисту всегда удаляют?

Нет. Решение зависит от размера и характеристик кисты, симптомов, возраста, планов беременности, овариального резерва и предыдущих операций. Особенно осторожно подходят к повторным вмешательствам на яичниках.

Можно ли забеременеть при эндометриозе?

Да. Многие женщины с эндометриозом беременеют самостоятельно. Вероятность зависит не только от самого заболевания, но и от возраста, состояния маточных труб, овариального резерва и других репродуктивных факторов.

Исчезнет ли эндометриоз после беременности?

Беременность может временно изменить проявления заболевания, поскольку менструальный цикл прекращается. Однако она не устраняет эндометриоз и не гарантирует, что симптомы не вернутся после восстановления цикла.