Сужение коронарных артерий: как оценить значимость стеноза

Коронарные артерии снабжают кровью сердечную мышцу. При накоплении атеросклеротической бляшки просвет сосуда уменьшается, из-за чего при определенных условиях миокард получает недостаточно кислорода.

Процент сужения важен, но не определяет тактику самостоятельно. Врач учитывает расположение и протяженность стеноза, его влияние на кровоток, выраженность симптомов и состояние сердечной мышцы.

Признаки острого нарушения кровотока

Внезапный дискомфорт в груди может быть связан с повреждением бляшки и образованием тромба. Скорую помощь необходимо вызвать при следующих признаках:

• давлении, сжатии или жжении в груди;
• распространении боли в руку, плечо, спину, шею или челюсть;
• резкой одышке;
• холодном поте;
• обмороке или предобморочном состоянии;
• внезапной необъяснимой слабости.

Особенно опасны симптомы, которые появились впервые, возникли в покое, стали сильнее обычного или не проходят в течение нескольких минут. Самостоятельно ехать за рулем в больницу в такой ситуации не следует.

Когда сужение начинает проявляться

Стеноз может долго не вызывать жалоб, пока потребность сердца в кислороде не возрастет. Возможные проявления включают:

• давление или тяжесть в груди при нагрузке;
• одышку;
• снижение переносимости привычной ходьбы;
• дискомфорт при выходе на холод;
• необычную утомляемость;
• боль в покое при развитии острого коронарного синдрома.

Даже умеренный дискомфорт требует оценки, если он регулярно появляется при одинаковой нагрузке. Интенсивность боли не всегда соответствует степени сужения или риску осложнений.

Что означает процент стеноза

Степень сужения определяют по уменьшению диаметра просвета артерии. Для большинства крупных коронарных сосудов стеноз менее 50% обычно считают необструктивным, 50–69% — промежуточным, а 70% и более — выраженным.

Эта классификация не применяется механически. Сужение ствола левой коронарной артерии может быть значимым уже при меньшем проценте, поскольку этот сосуд обеспечивает кровью большую часть сердечной мышцы.

Кроме того, одно и то же видимое сужение по-разному влияет на кровоток в зависимости от длины поражения, диаметра артерии, расположения бляшки и состояния мелких сосудов.

Анатомия не всегда равна ишемии

Коронарография показывает форму и степень сужения, но не всегда позволяет понять, насколько оно ограничивает доставку крови к миокарду.

При промежуточных стенозах во время инвазивного исследования могут измерять разницу давления до и после пораженного участка. Такие показатели, как фракционный резерв кровотока и мгновенное безволновое соотношение, помогают определить, вызывает ли конкретный стеноз значимое нарушение кровоснабжения.

Другой подход — нагрузочное исследование, которое оценивает, появляется ли ишемия при увеличении работы сердца. Решение о вмешательстве принимают с учетом анатомических и функциональных данных.

Как образуется атеросклеротическая бляшка

Атерогенные липиды накапливаются в стенке артерии и поддерживают воспалительную реакцию. Постепенно формируется бляшка, которая может увеличиваться, кальцинироваться или становиться нестабильной.

Инфаркт не всегда развивается в месте самого большого стабильного стеноза. Опасная ситуация может возникнуть после повреждения уязвимой бляшки, быстрого образования тромба и внезапного перекрытия кровотока.

Вероятность коронарного атеросклероза повышают:

• высокий уровень атерогенных липидов;
• курение;
• артериальная гипертензия;
• сахарный диабет;
• хроническая болезнь почек;
• наследственная гиперхолестеринемия.

КТ-коронарография и инвазивное исследование

КТ-коронарография позволяет неинвазивно оценить просвет и стенки коронарных артерий. Метод подходит не всем: врач учитывает частоту сердечного ритма, выраженность кальциноза, функцию почек и возможность использования контрастного препарата.

Нагрузочные исследования показывают, приводит ли предполагаемое поражение к ишемии. Инвазивную коронарографию проводят при высокой вероятности значимого заболевания, тяжелых симптомах, подозрении на опасную анатомию или планировании вмешательства.

Эхокардиография не показывает просвет коронарных артерий напрямую. По показаниям ЭхоКГ используют для оценки сократимости сердечной мышцы, клапанов и последствий перенесенной ишемии или инфаркта.

Как снижают риск осложнений

Лечение атеросклероза необходимо независимо от того, планируется ли установка стента. Его задачи — замедлить рост бляшек, уменьшить вероятность образования тромба и контролировать симптомы.

Медикаментозная терапия и образ жизни

Статины и другие липидснижающие препараты помогают уменьшить уровень атерогенных липидов и стабилизировать бляшки. Также важны контроль давления и диабета, отказ от курения, подходящее питание и согласованная с врачом физическая активность.

Антитромботические препараты назначают при конкретных показаниях. Самостоятельный прием увеличивает риск кровотечения и не заменяет полноценную диагностику.

Стентирование или шунтирование

Восстановление кровотока рассматривают при сохраняющихся на фоне лечения симптомах, подтвержденной ишемии и определенных вариантах поражения коронарных артерий. При остром коронарном синдроме вмешательство может потребоваться безотлагательно.

Выбор между стентированием и коронарным шунтированием зависит от количества пораженных сосудов, расположения стенозов, функции сердца, наличия диабета и других факторов. При сложном многососудистом поражении решение может принимать команда кардиологов и кардиохирургов.

Вопросы и ответы

Какой процент стеноза считается опасным?

Единого числа для всех сосудов нет. Значение имеют расположение стеноза, его влияние на кровоток, площадь возможной ишемии и наличие симптомов.

Можно ли растворить атеросклеротическую бляшку?

Интенсивное снижение холестерина помогает стабилизировать бляшку и иногда приводит к небольшому уменьшению ее объема. Мгновенно удалить отложение лекарствами невозможно.

Стент устанавливают при любом значимом стенозе?

Нет. При стабильном течении многие стенозы лечат медикаментозно. Вмешательство требуется при определенной анатомии, подтвержденной ишемии или симптомах, которые сохраняются на фоне терапии.

Опасна ли КТ-коронарография с контрастом?

Перед исследованием оценивают функцию почек, аллергические реакции в анамнезе и другие противопоказания. Для правильно отобранного пациента диагностическая польза обычно превышает возможные риски.

Можно ли увидеть стеноз на обычной ЭКГ?

ЭКГ не показывает коронарные артерии. Она может выявить признаки ишемии во время приступа, перенесенного инфаркта или сопутствующего нарушения ритма.

Почему симптомы возникают при небольшом стенозе?

Причиной могут быть спазм коронарной артерии, нарушение работы мелких сосудов или другое заболевание. Поэтому жалобы оценивают не только по проценту сужения.

Повторяющийся дискомфорт в груди при нагрузке необходимо обсудить с кардиологом, даже если он проходит после отдыха. В клинике «Призвание» обследование можно начать с консультации кардиолога: врач оценит симптомы и определит подходящие методы диагностики.