Предвозбуждение желудочков: как бороться с риском аритмии

В норме электрический импульс проходит из предсердий к желудочкам через атриовентрикулярный узел. При предвозбуждении существует дополнительный проводящий путь, который может доставлять импульс к желудочкам в обход этого естественного фильтра.

На ЭКГ такое проведение обычно проявляется укорочением интервала PR, дельта-волной и изменением комплекса QRS. Само наличие этих признаков еще не означает, что у человека обязательно будут опасные приступы.

Феномен WPW и синдром WPW

Если характерные изменения обнаружены на ЭКГ, но связанных с дополнительным путем тахиаритмий не было, говорят о феномене или паттерне WPW.

Синдром WPW предполагает сочетание предвозбуждения на ЭКГ с клинически значимой тахиаритмией, в которой участвует дополнительный путь. Сердцебиение, головокружение или обморок сами по себе не подтверждают синдром: необходимо зарегистрировать ритм и установить механизм приступа.

Как проявляется тахикардия

Между эпизодами человек может чувствовать себя полностью здоровым. Приступ обычно начинается и заканчивается внезапно. Возможны:

• частое регулярное сердцебиение;
• ощущение сильных ударов в груди или шее;
• головокружение;
• слабость;
• одышка;
• дискомфорт в груди;
• предобморочное состояние;
• потеря сознания.

Продолжительность приступов различается: от нескольких секунд до нескольких часов. По частоте пульса и ощущениям нельзя надежно определить вид аритмии, поэтому особенно ценна ЭКГ, записанная во время эпизода.

Как дополнительный путь вызывает тахикардию

Импульс может пройти к желудочкам по одному пути, а вернуться к предсердиям по другому. Возникает замкнутый электрический круг и развивается атриовентрикулярная реципрокная тахикардия.

Чаще импульс идет к желудочкам через атриовентрикулярный узел, а возвращается по дополнительному пути. Такой приступ обычно вызывает быстрый регулярный ритм с узкими комплексами на ЭКГ.

Реже импульс проводится к желудочкам по дополнительному пути. Тогда комплексы могут быть широкими, а тахикардию необходимо отличать от желудочковой.

Почему опасна фибрилляция предсердий

При фибрилляции предсердий возникает множество хаотичных импульсов. Атриовентрикулярный узел обычно ограничивает их проведение к желудочкам, но дополнительный путь может пропускать импульсы с очень высокой частотой.

В результате появляется быстрый нерегулярный ритм, который в редких случаях способен перейти в фибрилляцию желудочков. Риск зависит от проводящих свойств дополнительного пути, а не только от наличия дельта-волны.

При подозрении на такую аритмию нельзя самостоятельно принимать препараты «от тахикардии». Некоторые средства, замедляющие проведение через атриовентрикулярный узел, при предвозбужденной фибрилляции предсердий могут ухудшить состояние.

Когда нужно вызывать скорую помощь

Неотложная помощь требуется, если сердцебиение сопровождается признаками нарушения кровообращения. К ним относятся:

• потеря сознания;
• выраженная одышка;
• давящая или жгучая боль в груди;
• резкое снижение давления;
• спутанность сознания;
• холодный пот и нарастающая слабость;
• очень частый нерегулярный пульс.

До приезда скорой помощи следует прекратить нагрузку, сесть или лечь в безопасном положении. При нестабильном состоянии нельзя пытаться самостоятельно купировать приступ таблетками или повторять вагусные приемы.

Как предвозбуждение обнаруживают на ЭКГ

Основным исследованием остается стандартная электрокардиография. Она позволяет увидеть признаки предвозбуждения и предположить расположение дополнительного пути.

Предвозбуждение бывает постоянным или перемежающимся. Поэтому дополнительно могут использоваться:

• холтеровское мониторирование;
• более длительный регистратор событий;
• нагрузочная проба;
• эхокардиография;
• электрофизиологическое исследование.

Исчезновение признаков предвозбуждения во время мониторирования или нагрузки может указывать на менее активное проведение по дополнительному пути. Однако такая находка не гарантирует полного отсутствия риска.

Как оценивают вероятность опасной аритмии

Более подробная оценка особенно важна при зарегистрированной тахикардии, необъяснимом обмороке, врожденном заболевании сердца, занятиях соревновательным спортом или работе, при которой внезапная потеря сознания опасна для окружающих.

Электрофизиологическое исследование позволяет определить:

• насколько быстро дополнительный путь способен проводить импульсы;
• можно ли вызвать тахикардию;
• участвует ли путь в зарегистрированных приступах;
• существует ли несколько дополнительных путей;
• где находится участок патологического проведения.

Если обнаружены признаки высокого риска, во время того же вмешательства часто можно выполнить катетерную абляцию.

Когда достаточно наблюдения

Бессимптомному человеку не всегда требуется операция. Врач оценивает возраст, образ жизни, данные ЭКГ, результаты неинвазивных исследований и индивидуальные риски.

При признаках низкого риска может быть выбрано наблюдение. Пациенту объясняют, какие симптомы требуют повторного обращения и в каких ситуациях необходимо срочно зарегистрировать ЭКГ.

Когда проводят катетерную абляцию

Абляцию обычно рассматривают при документированных приступах тахикардии, предвозбужденной фибрилляции предсердий или опасных свойствах дополнительного пути. Она также может быть выбрана при высоких профессиональных или спортивных требованиях после индивидуальной оценки.

Во время процедуры врач вводит катетеры через сосуды, определяет расположение пути и разрушает небольшой участок ткани, проводящий импульс. Метод позволяет устранить механизм аритмии, но, как и любое вмешательство, имеет риски. Их величина зависит в том числе от близости дополнительного пути к нормальной проводящей системе сердца.

Лекарства могут использоваться в отдельных ситуациях, но их выбор зависит от вида аритмии и свойств пути. Они не заменяют абляцию, если для нее имеются убедительные показания.

Вопросы и ответы

Всегда ли предвозбуждение видно на ЭКГ?

Нет. Оно может быть перемежающимся. Кроме того, некоторые дополнительные пути проводят импульс только в обратном направлении и не создают дельта-волну на обычной ЭКГ.

Опасна ли дельта-волна без симптомов?

У большинства бессимптомных людей абсолютный риск невысок, но он зависит от способности пути быстро проводить импульсы. Поэтому находку должен оценить кардиолог или аритмолог.

Можно ли заниматься спортом?

Автоматический пожизненный запрет не требуется. Перед интенсивными и соревновательными нагрузками необходимо оценить свойства дополнительного пути и риск аритмии.

Помогают ли вагусные приемы?

Они могут прекратить некоторые регулярные наджелудочковые тахикардии у стабильного пациента. Выполнять следует только безопасные приемы, которым заранее обучил врач. Массировать область сонной артерии самостоятельно нельзя.

Абляция устраняет проблему навсегда?

В большинстве случаев дополнительный путь удается устранить. Однако иногда проведение восстанавливается и может потребоваться повторная процедура.

Передается ли WPW по наследству?

Большинство случаев возникает без простой наследственной закономерности. Редко предвозбуждение входит в состав семейного или генетического заболевания.

Если на ЭКГ обнаружены признаки предвозбуждения или возникают внезапные приступы сердцебиения, стоит обратиться к кардиологу. В клинике «Призвание» обследование можно начать с консультации кардиолога: врач оценит ЭКГ, риск аритмии и необходимость направления к аритмологу.