Акне: как оценить тяжесть и выбрать лечение

Акне — хроническое воспалительное заболевание волосяных фолликулов и связанных с ними сальных желез. Его проявления могут сильно различаться: от нескольких закрытых комедонов до болезненных глубоких узлов на лице, груди и спине. Поэтому оценивать акне только по количеству заметных «прыщей» неправильно.

Черные точки не означают, что кожа плохо очищена, а воспалительные элементы не появляются просто из-за недостаточной гигиены. В развитии заболевания участвуют закупорка фолликула кожным салом и ороговевшими клетками, изменение активности сальных желез, Cutibacterium acnes и воспалительная реакция. От того, какие механизмы преобладают и насколько глубоко идет воспаление, зависит выбор лечения.

Что происходит внутри фолликула

Первые изменения при акне начинаются раньше, чем становится заметен воспаленный элемент. В норме клетки эпителия постепенно покидают устье волосяного фолликула. При акне они могут накапливаться вместе с кожным салом и формировать пробку.

Если устье фолликула остается закрытым, возникает закрытый комедон — небольшой телесный или беловатый бугорок. Если оно открывается, образуется открытый комедон. Темный цвет его поверхности связан не с грязью, а с химическими изменениями содержимого при контакте с воздухом. Поэтому попытка «отмыть черные точки» интенсивным трением не устраняет механизм их образования.

Когда в закупоренном фолликуле развивается выраженная воспалительная реакция, появляются красные папулы и пустулы. Если воспаление распространяется глубже, формируются узлы. Именно глубокие болезненные элементы особенно связаны с риском стойких рубцов.

Не все элементы одинаковы

Состав высыпаний иногда важнее их общего числа.

Комедоны указывают на нарушение нормального освобождения фолликула. Они могут существовать без выраженного покраснения и болезненности.

Папулы выглядят как плотные красные воспалительные элементы без видимого гнойного содержимого.

Пустулы имеют воспаленное основание и поверхностное гнойное содержимое.

Узлы располагаются глубже, обычно болезненны и могут сохраняться дольше поверхностных элементов.

У одного человека одновременно встречаются элементы нескольких типов. Также учитывается их расположение. Несколько высыпаний на лице и распространенное поражение спины требуют разного подхода хотя бы потому, что наружное средство сложнее регулярно наносить на большую площадь.

Комедоны имеют и диагностическое значение. Например, при розацеа или некоторых вариантах периорального дерматита воспалительные элементы могут внешне напоминать акне, но типичная комедональная картина для этих заболеваний нехарактерна.

Тяжесть акне — это не только число высыпаний

Два человека с похожим количеством элементов могут нуждаться в разной терапии.

При выборе тактики имеют значение:

• преобладают ли комедоны или воспалительные элементы;
• есть ли глубокие болезненные узлы;
• появились ли рубцы;
• затронуты ли грудь и спина;
• насколько долго сохраняются высыпания;
• остается ли активное воспаление несмотря на проводимое лечение;
• насколько заболевание влияет на психологическое состояние и повседневную жизнь.

Наличие глубоких узлов, формирование рубцов или тяжелое влияние акне на качество жизни повышают значимость своевременной медицинской терапии даже тогда, когда визуально высыпаний кажется не очень много. Современные рекомендации учитывают не только физическую тяжесть заболевания, но и риск рубцевания и его влияние на самочувствие пациента.

Почему кожа не становится чище от агрессивного очищения

Ощущение жирности часто заставляет умываться несколько раз в день, использовать скрабы, спиртовые лосьоны и пытаться добиться ощущения абсолютно сухой кожи. Для акне такая стратегия обычно не приносит пользы.

Частое очищение и механическое трение могут усиливать раздражение. Пересушенная кожа хуже переносит наружные лекарственные средства, из-за чего человек начинает делать перерывы или полностью отказывается от лечения.

Для ежедневного ухода обычно достаточно мягкого очищения до двух раз в день и после выраженного потоотделения. Скрабирование воспаленных участков, жесткие губки и спиртовые средства не помогают «прочистить» фолликулы.

Увлажняющий крем при жирной коже тоже не является противоречием. Если средство подходит для кожи, склонной к акне, оно помогает уменьшить сухость и раздражение, которые могут появляться на фоне активной терапии.

Лечение направляют сразу на несколько механизмов

Одно средство редко одинаково хорошо воздействует на комедоны, воспаление и образование новых элементов. Поэтому в современных схемах часто сочетают препараты с разными механизмами действия. AAD рекомендует среди основных наружных вариантов бензоилпероксид, топические ретиноиды, азелаиновую кислоту и определенные противомикробные средства, а комбинации позволяют воздействовать одновременно на несколько звеньев заболевания.

Это не означает, что пациенту нужно самостоятельно собрать максимальное количество активных компонентов. Одновременное начало нескольких раздражающих средств нередко заканчивается выраженной сухостью, жжением и отказом от всей схемы.

Некоторые препараты вводят постепенно. Например, при склонности к раздражению рекомендации NICE допускают начинать отдельные наружные средства через день или с короткого времени контакта, а затем увеличивать частоту применения при хорошей переносимости.

Ретиноиды

Наружные ретиноиды помогают нормализовать процессы внутри фолликула и препятствуют формированию новых комедонов. Поэтому их роль не ограничивается уже существующими воспаленными элементами.

Они могут вызывать сухость, шелушение и раздражение, особенно в начале терапии. Это не означает, что кожу нужно дополнительно «подсушивать». Наоборот, правильный уход становится частью переносимости лечения.

Бензоилпероксид

Бензоилпероксид применяется при воспалительном акне и входит во многие комбинированные схемы. Его важная особенность — отсутствие проблемы бактериальной устойчивости, характерной для антибиотиков.

При использовании препаратов с антибиотиком сочетание с бензоилпероксидом также помогает ограничивать развитие устойчивости микроорганизмов. Современные рекомендации не поддерживают длительное использование антибиотиков как самостоятельного способа лечения акне.

Азелаиновая кислота

Азелаиновая кислота применяется при различных вариантах акне и может быть особенно полезна, когда одновременно беспокоят воспалительные элементы и поствоспалительная пигментация. AAD включает ее в перечень рекомендованных наружных вариантов терапии.

Почему антибиотики не должны становиться постоянным лечением

Системные антибиотики могут использоваться при умеренном и тяжелом воспалительном акне, особенно если поражена значительная площадь кожи. Но это не терапия «на всякий случай» и не способ годами удерживать заболевание под контролем.

Продолжительность системной антибактериальной терапии стараются ограничивать, а лечение дополняют наружными средствами, которые продолжают контролировать образование комедонов и воспаление. Такой подход уменьшает зависимость результата от антибиотика и снижает проблему антимикробной устойчивости.

Если после адекватного курса воспалительные элементы быстро возвращаются, решение обычно заключается не в бесконечной смене одного антибиотика на другой, а в пересмотре всей стратегии.

Когда обсуждают изотретиноин

Системный изотретиноин предназначен не для любого акне. Его рассматривают прежде всего при тяжелых формах заболевания, глубоких узлах, выраженном риске постоянного рубцевания или недостаточном эффекте стандартной терапии.

Препарат требует медицинского наблюдения из-за противопоказаний и потенциальных нежелательных эффектов. Особенно важно его выраженное тератогенное действие: беременность во время лечения недопустима, поэтому для пациентов, способных забеременеть, действуют специальные меры предупреждения беременности.

Начинать изотретиноин самостоятельно, принимать оставшиеся препараты другого человека или менять назначенную схему по советам из социальных сетей небезопасно.

Когда акне связано с гормональными факторами

Андрогены влияют на работу сальных желез, поэтому гормональные механизмы действительно участвуют в развитии акне. Но из этого не следует, что каждому подростку или взрослому с высыпаниями необходимо сдавать расширенную гормональную панель.

Повод внимательнее оценить гормональный фон появляется, если акне сопровождается другими признаками возможного гиперандрогенного состояния. У женщин это могут быть выраженное нарушение менструального цикла, избыточный рост жестких волос по мужскому типу или другие характерные изменения.

Даже нормальные лабораторные показатели не исключают акне. Кожа может по-разному реагировать на нормальную концентрацию гормонов, поэтому отсутствие отклонений в анализах само по себе не отменяет дерматологическое лечение.

Для некоторых женщин в качестве части терапии могут рассматриваться гормональные препараты, включая комбинированные оральные контрацептивы или спиронолактон, если для этого есть медицинские основания. Такие средства назначают с учетом противопоказаний и репродуктивных планов.

Почему выдавливание увеличивает риск постакне

Попытка механически удалить воспаленный элемент может вытолкнуть часть содержимого глубже и усилить повреждение окружающих тканей. Чем глубже воспаление, тем выше вероятность нарушения нормального восстановления кожи.

AAD отдельно указывает выдавливание, расчесывание и травмирование элементов среди факторов, повышающих риск формирования рубцов. Особенно опасно травмировать глубокие узлы.

При этом не всякий след после высыпания является рубцом.

После воспаления может оставаться плоское красное, розовое, коричневое или более темное пятно. Поверхность кожи при этом не изменена. Такие поствоспалительные изменения способны постепенно становиться менее заметными.

Настоящий рубец связан с изменением структуры кожи. Если при заживлении формируется недостаточно коллагена, остается углубление. При избыточном образовании ткани могут возникать возвышающиеся рубцы.

Сначала активное акне, затем коррекция рубцов

Пытаться бесконечно устранять последствия, пока продолжают появляться новые глубокие воспалительные элементы, нерационально. Каждый новый эпизод способен оставить еще одно пятно или рубец.

Поэтому основная задача на первом этапе — остановить образование новых элементов и уменьшить воспаление. Уже после стабилизации заболевания можно оценить, какие изменения остались на коже и что именно требует коррекции.

Методы лечения постакне подбирают под конкретный тип изменений. Атрофические рубцы, возвышающиеся рубцы и пигментация требуют разных подходов. Единственной процедуры, одинаково подходящей для любого постакне, нет.

Это же объясняет, почему косметическая чистка не является лечением самого заболевания. Механическое удаление отдельных комедонов может решать локальную косметическую задачу, но не предотвращает образование новых микрокомедонов и не заменяет терапию, воздействующую на механизм акне.

Почему результат оценивают не через неделю

Акне развивается циклично, а формирование нового элемента начинается раньше, чем он становится заметен на поверхности кожи. Поэтому даже правильно подобранная терапия не обязана полностью остановить новые высыпания через несколько дней.

NICE использует 12-недельный период для первоначальной оценки многих схем лечения акне. Это не означает, что изменений не должно быть до этого момента, но слишком ранняя смена препаратов может помешать понять, работает ли терапия.

В первые недели важна и переносимость. Если средство вызывает выраженное раздражение, тактику корректируют, а не пытаются компенсировать реакцию еще более интенсивным очищением.

После достижения контроля лечение также не всегда прекращают одномоментно. У людей со склонностью к рецидивам врач может рекомендовать поддерживающую схему, направленную на предупреждение образования новых элементов.

Простой уход, который не мешает лечению

Уход при акне не должен превращаться в сложную систему из десяти активных средств.

Утром обычно достаточно мягко очистить кожу, нанести рекомендованное лечебное средство, если оно предусмотрено схемой, использовать подходящий увлажняющий крем и фотозащиту.

Вечером удаляют косметику и загрязнения, мягко очищают кожу и применяют назначенную наружную терапию.

Средства желательно выбирать с маркировкой, указывающей, что они не закупоривают поры. При этом даже некомедогенный продукт может индивидуально не подойти, поэтому реакцию кожи все равно оценивают после начала применения.

Солнцезащита особенно полезна при склонности к поствоспалительной пигментации и при использовании средств, повышающих чувствительность кожи к солнцу.

Беременность меняет допустимые варианты лечения

Если беременность планируется или уже наступила, схему лечения акне необходимо пересмотреть.

Системный изотретиноин обладает выраженным тератогенным действием и противопоказан при беременности. Топические ретиноиды также не используются во время беременности, а некоторые системные антибиотики имеют ограничения. NICE отдельно рекомендует учитывать возможность беременности еще при выборе первоначального лечения.

Поэтому информацию о планировании беременности важно сообщить врачу до начала терапии, а не после назначения препаратов.

Когда домашнего ухода уже недостаточно

Несколько поверхностных элементов без рубцевания иногда удается контролировать правильно подобранным уходом и доступной наружной терапией. Глубокие болезненные узлы, напротив, значительно хуже подходят для самостоятельных экспериментов и несут более высокий риск рубцов.

Обращение к врачу стоит не откладывать, если:

• появляются глубокие болезненные узлы;
• остаются новые рубцы;
• высыпания широко распространены на груди или спине;
• несколько месяцев последовательного лечения не дают достаточного результата;
• заболевание резко изменилось по характеру;
• предполагается необходимость системной терапии;
• акне существенно влияет на самооценку, общение или настроение.

В «Призвании» доступен приём дерматолога, где можно определить тип и тяжесть акне и подобрать терапию с учетом уже использованных средств.

Редко тяжелое воспалительное акне может развиваться очень быстро и сопровождаться выраженной болезненностью и общими симптомами, включая повышение температуры. Такая картина требует быстрой медицинской оценки.

Ответы на частые вопросы

Почему черные точки темные, если это не грязь?

Темный цвет возникает из-за изменений содержимого открытого комедона при контакте с воздухом. Усиленное умывание не способно устранить этот процесс, а грубое скрабирование может дополнительно раздражать кожу.

Можно ли избавиться от акне только чистками?

Нет. Чистка может удалить отдельные поверхностные комедоны, но не предотвращает их повторное формирование и не воздействует на все механизмы заболевания. При стойком акне основную роль играет правильно подобранная терапия.

Нужно ли полностью исключать сладкое?

Убедительных оснований считать конкретный продукт универсальной причиной акне нет. Вопрос влияния питания сложнее, а современные рекомендации не предлагают одинаковую строгую диету всем пациентам. Доказательность отдельных диетических вмешательств остается ограниченной.

Почему перед менструацией высыпаний может становиться больше?

Работа сальных желез чувствительна к гормональным изменениям, поэтому у некоторых женщин обострения действительно повторяются в определенную фазу цикла. Сам по себе такой рисунок не доказывает гормональное заболевание и не означает, что обязательно потребуется гормональная терапия.

Что делать, если средство от акне сильно сушит кожу?

Не стоит пытаться «перетерпеть» выраженное раздражение за счет еще более агрессивного очищения. Иногда помогает уменьшение частоты нанесения или постепенное введение препарата, но способ коррекции зависит от используемого средства. Для некоторых наружных препаратов NICE прямо рекомендует начинать с нанесения через день или короткого контакта при склонности к раздражению.

Можно ли начинать лечение рубцов, если прыщи продолжают появляться?

Обычно сначала важно добиться контроля активного акне. Иначе одновременно с коррекцией старых следов могут формироваться новые. После стабилизации заболевания оценивают тип оставшихся рубцов и подбирают методы именно под их структуру.