Варикоз малого таза и хроническая тазовая боль

Фраза «варикоз малого таза» обычно означает расширенные вены вокруг матки, яичников и других органов таза. Но увидеть такие сосуды на УЗИ еще не значит найти причину боли. У одних женщин расширение вен никак себя не проявляет, у других нарушение венозного оттока становится частью хронического болевого синдрома.

Поэтому сегодня специалисты все чаще используют более широкое понятие — тазовые венозные расстройства. Оно позволяет учитывать не только размер сосудов, но и то, где нарушен кровоток, есть ли обратный ток крови или препятствие венозному оттоку и совпадает ли эта картина с жалобами пациентки. Международная классификация PeVD также строится вокруг сочетания симптомов, расположения варикозных вен и механизма нарушения кровотока.

Расширенная вена еще не объясняет боль

Именно это различие важно при обследовании. Если на УЗИ обнаружены расширенные параматочные или яичниковые вены, но женщина не испытывает характерных симптомов, лечить сосуды только ради изменения ультразвуковой картины обычно не требуется.

Обратная ситуация тоже возможна: при жалобах, похожих на венозные, одного измерения диаметра сосуда недостаточно. Нужно понять направление кровотока, оценить возможный рефлюкс и сопоставить сосудистую картину с характером боли.

По этой причине диагноз нельзя формулировать по принципу «есть расширенные вены — значит боль из-за них». Хроническая тазовая боль имеет много возможных причин, которые могут существовать отдельно или одновременно.

Какая боль больше похожа на венозную

Для тазового венозного расстройства характернее не внезапная острая боль, а длительный дискомфорт, чувство тяжести или давления внизу живота и таза.

Часто прослеживается связь с положением тела. Боль может:

• постепенно усиливаться после длительного стояния;
• становиться заметнее к вечеру;
• увеличиваться после продолжительного сидения или физической нагрузки;
• уменьшаться после отдыха лежа;
• усиливаться во время или после полового контакта.

Такая зависимость объясняется изменением венозного давления и наполнения тазовых сосудов. В положении стоя нагрузка на патологически измененный венозный отток возрастает, поэтому проявления могут накапливаться в течение дня. SIR относит усиление боли при длительном стоянии, сидении и физической активности, а также длительный дискомфорт после полового контакта к характерным проявлениям венозной тазовой боли.

Но даже достаточно типичное описание не подтверждает диагноз само по себе.

Подсказкой могут стать необычные варикозные вены

Тазовое венозное расстройство способно проявляться не только болью.

При оттоке крови из таза через дополнительные венозные пути могут становиться заметными расширенные сосуды:

• в области наружных половых органов;
• промежности;
• ягодиц;
• верхней внутренней или задней поверхности бедра.

Иногда тазовый источник подозревают у женщин с нетипично расположенными или повторно возникающими варикозными венами ног. Связь тазовых венозных нарушений с вульварными и некоторыми вариантами варикозных вен нижних конечностей учитывается современной классификацией PeVD.

При этом обычный варикоз ног вовсе не означает, что проблема обязательно начинается в малом тазу.

Почему нарушается отток крови

В норме венозная кровь должна двигаться от органов малого таза в сторону крупных вен и далее к сердцу. Нарушить этот путь могут разные механизмы.

Обратный ток по венам

Один из вариантов — несостоятельность клапанного аппарата яичниковых или внутренних подвздошных вен. Когда клапаны недостаточно эффективно препятствуют обратному движению крови, возникает венозный рефлюкс. Часть крови задерживается в тазовых венозных сплетениях, а сосуды постепенно расширяются.

Беременность может способствовать такому процессу. Во время нее значительно увеличиваются кровоток через органы малого таза и нагрузка на венозную систему. У части женщин расширенные во время беременности сосуды после родов не полностью возвращаются к прежнему состоянию. SIR отмечает эту связь особенно у женщин после нескольких беременностей.

Препятствие венозному оттоку

Другой механизм — сужение крупной вены. Например, особенности расположения окружающих сосудов могут приводить к компрессии подвздошной или левой почечной вены.

Тогда организм создает обходные пути для крови, и нагрузка на тазовые венозные сплетения увеличивается.

Однако здесь действует то же правило: само обнаружение анатомического сдавления на КТ или МРТ не означает, что именно оно вызывает симптомы. Современный подход к PeVD отдельно учитывает анатомию и гемодинамику, а не только внешний вид сосуда.

Почему тазовую боль нельзя сразу считать сосудистой

Хроническая тазовая боль встречается при большом количестве заболеваний. Кроме того, несколько причин могут присутствовать одновременно.

Схожие жалобы возможны при:

• эндометриозе;
• миоме матки;
• кистах и других образованиях яичников;
• заболеваниях мочевого пузыря;
• некоторых заболеваниях кишечника;
• нарушении функции мышц тазового дна;
• заболеваниях нервной системы и хронических болевых синдромах.

Поэтому обследование часто начинается не с поиска расширенных вен, а с оценки наиболее вероятных гинекологических и других причин боли. Society of Interventional Radiology также рекомендует рассматривать тазовый венозный источник после оценки таких состояний, как эндометриоз, миома, кисты яичников и дисфункция тазового дна.

Особенно важно не прекращать поиск после первого найденного изменения. У пациентки может одновременно присутствовать, например, эндометриоз и венозный рефлюкс. Тогда лечение только одного механизма способно уменьшить симптомы, но не устранить их полностью.

Что врач пытается выяснить на первом этапе

История боли при подозрении на тазовое венозное расстройство имеет большое значение.

Полезно установить:

• как давно появились симптомы;
• где именно ощущается боль;
• меняется ли она в течение дня;
• зависит ли от длительного стояния;
• становится ли легче лежа;
• есть ли связь с физической нагрузкой;
• возникает ли продолжительная боль после полового контакта;
• как симптомы связаны с менструальным циклом;
• были ли беременности и роды;
• появились ли варикозные вены в промежности или необычных участках бедра;
• проводились ли ранее операции или лечение варикозной болезни.

Такой набор сведений помогает понять, насколько вообще вероятен венозный механизм и в каком направлении продолжать обследование.

Что ищут на УЗИ

Ультразвуковая диагностика интересна не только возможностью увидеть расширенный сосуд. Для оценки венозного оттока используются допплеровские режимы, позволяющие исследовать движение крови.

Специалиста интересуют расположение сосудов, их диаметр, направление кровотока и признаки патологического обратного тока.

Трансвагинальное исследование может дать более подробное изображение вен вокруг матки и яичников. Одновременно УЗИ органов малого таза позволяет оценить матку, яичники и некоторые другие структуры, что важно при поиске альтернативных причин боли.

SIR относит тазовое и трансвагинальное УЗИ к методам визуализации, применяемым при обследовании по поводу тазовых венозных расстройств.

При этом универсального одного диаметра, после которого вену автоматически следует считать причиной симптомов, нет. Результат имеет смысл только вместе с гемодинамической картиной и жалобами.

Когда нужны КТ или МРТ

Если ультразвукового исследования недостаточно, могут использоваться КТ или МРТ.

Эти методы позволяют подробнее увидеть анатомию тазовых и забрюшинных сосудов, проследить расширенные венозные коллатерали и выявить возможные зоны компрессии крупных вен. SIR включает КТ и МРТ в перечень методов, применяемых для диагностики тазовых венозных расстройств.

Однако КТ или МРТ снова отвечают прежде всего на вопрос об анатомии. Даже очень наглядное изображение расширенной вены должно соответствовать симптомам и предполагаемому механизму нарушения оттока.

Зачем может потребоваться венография

При планировании эндоваскулярного лечения необходимо особенно точно понимать, по каким сосудам идет патологический ток крови.

Катетерная венография позволяет непосредственно исследовать тазовую венозную систему с введением контрастного вещества. Ее чаще используют тогда, когда неинвазивное обследование уже указывает на венозный механизм и рассматривается вмешательство.

Во время такого исследования можно уточнить направление кровотока, источники рефлюкса и пути заполнения расширенных вен.

Это принципиально важный этап: вмешиваться нужно не просто в самый большой сосуд, а в гемодинамически значимый путь патологического кровотока.

Лечение зависит от механизма

При тазовых венозных расстройствах нет одной процедуры, которая одинаково подходит всем пациенткам.

Если расширенные сосуды обнаружены случайно и характерных симптомов нет, активное вмешательство обычно не требуется.

При хронической боли сначала оценивают вероятность венозного происхождения и исключают другие значимые причины.

Если подтвержден патологический рефлюкс по яичниковым или тазовым венам, одним из вариантов лечения может стать эндоваскулярная эмболизация. Через сосудистый доступ врач проводит тонкий катетер к патологически функционирующим венам и выключает их из обратного кровотока. SIR описывает эмболизацию как один из малоинвазивных способов лечения тазового венозного рефлюкса.

При венозной обструкции механизм заболевания другой. В отдельных ситуациях может рассматриваться восстановление просвета сдавленного сосуда, включая стентирование. Поэтому одна и та же процедура не применяется автоматически при любом «варикозе малого таза».

Почему после лечения боль может сохраниться

Технически устранить патологический венозный кровоток и полностью убрать хроническую тазовую боль — не всегда одно и то же.

Например, если у женщины одновременно есть венозное расстройство и эндометриоз, воздействие на вены не лечит эндометриоз. Аналогично эндоваскулярное вмешательство не устраняет мышечную или неврогенную тазовую боль.

Именно поэтому эффективность лечения оценивают не только по контрольному изображению сосудов. Важно, насколько уменьшилась боль, легче ли переносится физическая нагрузка, исчезло ли чувство давления и вернулась ли привычная активность.

Если симптомы сохраняются или возвращаются, необходимо заново оценить возможные источники боли, а не автоматически повторять уже выполненное вмешательство.

Какая боль требует другого подхода

Хроническое тазовое венозное расстройство обычно не начинается внезапной резкой болью с выраженным ухудшением общего состояния.

Острая сильная боль внизу живота требует исключения других причин, например осложнений беременности, перекрута яичника, воспалительного процесса или другой острой патологии.

Особенно быстро медицинская помощь нужна при сочетании боли с:

• обмороком или выраженной слабостью;
• кровянистыми выделениями и возможной беременностью;
• высокой температурой;
• повторной рвотой;
• быстро нарастающим односторонним отеком ноги;
• внезапной одышкой или болью в грудной клетке.

В такой ситуации поиск хронического «варикоза малого таза» не должен задерживать диагностику состояния, которое требует срочной помощи.

С чего начать обследование

При хронической тазовой боли рационально сначала оценить возможные гинекологические причины. Если характер жалоб, результаты осмотра или обнаруженные сосудистые изменения заставляют подозревать нарушение венозного оттока, в обследование подключается специалист по венозным заболеваниям.

В «Призвании» доступны приём акушера-гинеколога, УЗИ малого таза и приём флеболога. Цель такого обследования — не просто найти расширенные сосуды, а установить, есть ли связь между симптомами и нарушением венозного кровотока.

Ответы на частые вопросы

Варикоз малого таза всегда вызывает боль?

Нет. Расширенные тазовые вены могут обнаруживаться при визуализации без характерных жалоб. Для постановки диагноза важна связь между симптомами и нарушением венозного кровотока, а не только размер сосудов.

Можно ли поставить диагноз только по УЗИ?

УЗИ играет важную роль, особенно если используется допплеровская оценка кровотока. Но результат интерпретируют вместе с характером боли, анамнезом и данными других исследований. При сложной сосудистой анатомии могут понадобиться КТ, МРТ или венография.

Почему при тазовых венах боль сильнее вечером?

У части пациенток симптомы нарастают после продолжительного вертикального положения и нагрузки. В положении стоя увеличивается гидростатическая нагрузка на венозную систему, поэтому при нарушенном оттоке чувство тяжести или давления может становиться заметнее к концу дня.

Связан ли варикоз малого таза с беременностью?

Беременность может способствовать расширению тазовых и яичниковых вен из-за значительного увеличения кровотока. После родов часть сосудов уменьшается, но у некоторых женщин изменения сохраняются. Однако наличие беременности в анамнезе само по себе не подтверждает тазовое венозное расстройство.

Обязательно ли делать эмболизацию при расширенных венах?

Нет. Эмболизацию рассматривают при подтвержденном венозном рефлюксе, который соответствует симптомам. Случайно обнаруженные расширенные вены без соответствующих жалоб не являются автоматическим показанием к вмешательству.

Может ли после лечения вен боль остаться?

Да, особенно если хроническая тазовая боль имеет несколько причин. Поэтому до вмешательства важно оценивать не только сосуды, но и возможные гинекологические, урологические, кишечные и мышечно-скелетные источники боли.