Венозные трофические язвы: причины, признаки и комплексное лечение

Венозная трофическая язва — это длительно не заживающий дефект кожи и расположенных под ней тканей, возникающий из-за хронического нарушения оттока крови от нижних конечностей. Чаще язва образуется в нижней трети голени, обычно рядом с внутренней лодыжкой. Ее появлению могут предшествовать отеки, потемнение и уплотнение кожи, зуд, мокнутие и варикозно расширенные вены.

Трофическую язву нельзя вылечить только мазью или периодическими перевязками. Пока сохраняются венозный застой и повышенное давление в сосудах, ткани продолжают испытывать недостаток кислорода и питательных веществ. Поэтому лечение должно одновременно решать несколько задач: очищать рану, поддерживать подходящую влажность, уменьшать отек, восстанавливать венозный отток и предупреждать инфекционные осложнения.

Чем раньше пациент обращается к флебологу или сосудистому хирургу, тем выше вероятность добиться заживления без дальнейшего увеличения раны и глубокого повреждения тканей.

Почему язва не заживает

Кровь от ног возвращается к сердцу по венам. Ее движению вверх помогают сокращения мышц голени и венозные клапаны, которые препятствуют обратному току.

При варикозной или посттромботической болезни клапаны могут перестать полностью смыкаться. Часть крови возвращается вниз и задерживается в венах. Давление в сосудистой системе голени повышается, жидкость выходит в окружающие ткани, формируется стойкий отек.

Продолжительный венозный застой вызывает целый комплекс изменений:

1. нарушается микроциркуляция;
2. ткани получают меньше кислорода;
3. кожа постепенно уплотняется;
4. появляются воспаление и пигментация;
5. снижается способность тканей к восстановлению;
6. даже небольшое повреждение превращается в хроническую рану.

Язва может возникнуть после царапины, ушиба, укуса насекомого, расчесывания кожи или давления обуви. Иногда видимой травмы нет: измененная кожа разрушается постепенно из-за выраженного нарушения питания тканей.

Даже при правильных перевязках рана может сохраняться месяцами, если не уменьшено венозное давление. Именно поэтому местное лечение необходимо сочетать с компрессией и, при наличии показаний, коррекцией патологического кровотока.

Какие болезни приводят к язве

Основными причинами венозных трофических язв являются хронические заболевания вен нижних конечностей.

Варикозная болезнь

При варикозе поверхностные вены расширяются, становятся извитыми, а их клапаны теряют способность удерживать кровь. Сначала заболевание проявляется тяжестью, отеками и выступающими венами. На поздних стадиях возникают изменения кожи и язвенный дефект.

Посттромботическая болезнь

После тромбоза глубоких вен внутри сосудов могут сохраняться рубцовые изменения и препятствия для нормального кровотока. Венозные клапаны повреждаются, давление в венах повышается, появляется стойкий отек.

Трофические нарушения после перенесенного тромбоза иногда развиваются спустя несколько лет. Поэтому о таком эпизоде важно сообщить врачу, даже если тромбоз произошел давно.

Недостаточность перфорантных вен

Перфорантные вены соединяют поверхностную и глубокую венозные системы. При нормальной работе их клапаны направляют кровь внутрь, к глубоким сосудам. Если клапаны становятся несостоятельными, кровь движется в обратном направлении и повышает давление непосредственно в тканях голени.

Сочетанные нарушения

У одного пациента могут одновременно присутствовать варикозное расширение поверхностных вен, последствия тромбоза и недостаточность перфорантных сосудов. Поэтому лечение назначают только после ультразвукового исследования всей венозной системы ноги.

Изменения до появления раны

Венозная язва редко появляется на полностью здоровой коже. Обычно ей предшествуют признаки хронической венозной недостаточности, которые могут нарастать в течение месяцев или лет.

К ним относятся:

• вечерние отеки стоп и голеней;
• тяжесть и распирание в ногах;
• выступающие варикозные вены;
• ночные судороги;
• зуд кожи;
• коричневая или синюшная пигментация;
• уплотнение кожи и подкожной клетчатки;
• шелушение;
• мокнущие участки;
• болезненные белесоватые пятна;
• повторяющиеся воспаления кожи.

Постепенно кожа в нижней трети голени становится плотной, сухой и плохо смещается. Голень может приобретать форму перевернутой бутылки: верхняя часть остается отечной, а ткани над лодыжкой уплотняются и сужаются.

Венозная экзема проявляется покраснением, зудом, шелушением и мокнутием. Пациент расчесывает кожу, после чего на ней появляются небольшие повреждения. На фоне нарушенного кровообращения они могут не зажить и превратиться в язву.

Как выглядит венозная язва

Наиболее типичное расположение — внутренняя поверхность нижней трети голени, немного выше лодыжки. Однако язвенный дефект может формироваться и на других участках голени.

Характерные особенности:

• неправильная или округлая форма;
• относительно пологие края;
• мокнущая поверхность;
• желтоватый, красный или смешанный цвет дна;
• выделение прозрачной, желтоватой или кровянистой жидкости;
• отек окружающих тканей;
• потемнение и уплотнение кожи рядом;
• варикозные вены;
• болезненность разной интенсивности.

Размер язвы варьируется от небольшого дефекта до обширного поражения, охватывающего значительную часть голени. Иногда отдельные участки соединяются и образуют одну большую рану.

Боль может усиливаться при длительном стоянии, выраженном отеке, воспалении или присоединении инфекции. У некоторых пациентов болезненность уменьшается после поднятия ноги, поскольку венозное давление временно снижается.

Не каждая язва является венозной

Длительно не заживающая рана на ноге может быть связана не только с заболеваниями вен. Похожим образом проявляются нарушения артериального кровообращения, сахарный диабет, васкулиты, заболевания нервной системы, опухоли кожи и хронические инфекции.

Определить причину важно до начала компрессионного лечения. При выраженном недостатке артериального кровотока сильное внешнее давление может ухудшить питание тканей.

Артериальная язва

Чаще располагается на пальцах, стопе, пятке или наружной поверхности голени. Кожа вокруг может быть бледной и холодной, пульсация на артериях стопы ослаблена. Боль нередко усиливается ночью и при поднятии ноги.

Диабетическая язва

Обычно формируется на участках давления — на подошве, пальцах или под головками плюсневых костей. Из-за снижения чувствительности пациент может долго не замечать повреждение.

Смешанная язва

У пациента могут одновременно присутствовать венозная недостаточность и поражение артерий. В такой ситуации компрессионную терапию подбирают особенно осторожно, ориентируясь на результаты сосудистого обследования.

Опухолевое поражение

Редко под видом хронической язвы может скрываться новообразование кожи. Настороженность необходима при необычном расположении, плотных приподнятых краях, быстром увеличении, повторных кровотечениях или отсутствии положительной динамики на фоне полноценного лечения.

Самостоятельно определять тип язвы по фотографии нельзя. Диагноз устанавливают после осмотра, оценки кровообращения и дополнительных исследований.

Когда нельзя откладывать осмотр

Обратиться к врачу следует при любой ране на голени, которая не показывает явной тенденции к заживлению. Особенно важно не откладывать обследование, если у пациента уже диагностированы варикоз, хроническая венозная недостаточность или последствия тромбоза.

Срочная медицинская помощь требуется, если:

• язва быстро увеличивается;
• резко усилилась боль;
• покраснение распространяется за пределы раны;
• появился выраженный отек;
• кожа стала горячей;
• выделяется большое количество гноя;
• появился резкий неприятный запах;
• повысилась температура тела;
• возник озноб или сильная слабость;
• ткани вокруг язвы потемнели;
• началось кровотечение;
• внезапно отекла вся нога.

Такие изменения могут указывать на инфекционное осложнение, распространение воспаления, тромбоз или нарушение артериального кровотока.

Что проверяет врач

Лечением венозных трофических язв занимается флеболог или сосудистый хирург. В зависимости от состояния раны также может потребоваться участие хирурга, эндокринолога, дерматолога или специалиста по лечению хронических ран.

На приеме врач оценивает:

• расположение и размер язвы;
• глубину повреждения;
• состояние краев и дна;
• количество и характер отделяемого;
• состояние окружающей кожи;
• выраженность отека;
• наличие варикозных вен;
• температуру и цвет стопы;
• чувствительность;
• пульсацию на артериях;
• признаки инфекции.

Важно рассказать врачу, как давно появилась рана, чем ее обрабатывали, менялись ли ее размеры и были ли похожие язвы раньше. Также учитываются перенесенные тромбозы, операции на венах, сахарный диабет, заболевания сердца и артерий.

УЗИ вен и артерий

Основным исследованием при подозрении на венозную природу язвы является ультразвуковое дуплексное сканирование.

УЗИ вен позволяет определить:

• проходимость глубоких и поверхностных сосудов;
• наличие перенесенного или текущего тромбоза;
• состояние венозных клапанов;
• направление движения крови;
• участки патологического рефлюкса;
• несостоятельные перфорантные вены;
• источник повышенного давления в области язвы.

При ослабленной пульсации на стопе, похолодании конечности или подозрении на сочетанное поражение проводят исследование артерий. Дополнительно может измеряться лодыжечно-плечевой индекс — соотношение артериального давления на ноге и руке.

Без оценки артериального кровотока нельзя самостоятельно накладывать тугие эластичные бинты или использовать медицинский трикотаж высокой компрессии.

Дополнительная диагностика

Перечень исследований зависит от состояния пациента и особенностей язвы.

Врач может назначить:

• общий анализ крови;
• определение уровня глюкозы;
• исследование показателей воспаления;
• биохимический анализ крови;
• анализ свертывающей системы;
• посев отделяемого при признаках инфекции;
• исследование чувствительности микрофлоры к антибиотикам;
• биопсию края язвы при нетипичном течении.

Посев не требуется при каждой хронической ране. Поверхность язвы почти всегда заселена микроорганизмами, но это не равнозначно клинической инфекции. Анализ особенно важен при нарастающем воспалении, гнойном отделяемом, неприятном запахе, лихорадке или отсутствии эффекта от назначенной терапии.

Из чего состоит лечение

Лечение венозной трофической язвы проводится комплексно. Нельзя ограничиваться одним препаратом, повязкой или обработкой антисептиком.

Основные направления терапии:

1. очищение язвы;
2. подбор подходящего раневого покрытия;
3. контроль отделяемого;
4. уменьшение отека;
5. компрессионная терапия;
6. восстановление венозного оттока;
7. контроль инфекции;
8. лечение сопутствующих заболеваний;
9. профилактика повторного образования язвы.

Тактика меняется по мере заживления. Повязка, подходящая для мокнущей раны с большим количеством отделяемого, может оказаться неэффективной или травмирующей на этапе эпителизации.

Очищение раны

На дне язвы могут находиться фибрин, плотный налет и нежизнеспособные ткани. Они препятствуют образованию новых тканей, поддерживают воспаление и создают условия для размножения микроорганизмов.

Для очищения используют:

• механическую обработку;
• хирургическое удаление нежизнеспособных тканей;
• специальные гели;
• очищающие раневые покрытия;
• промывание подходящими растворами.

Метод выбирает врач с учетом глубины язвы, болезненности, состояния кровообращения и количества отделяемого.

Самостоятельно срезать ткани, выскабливать дно раны или использовать агрессивные химические вещества нельзя. Это может вызвать кровотечение, углубить дефект и повредить жизнеспособные ткани.

Современные повязки

Хроническую язву не следует постоянно пересушивать. Для восстановления клеток необходима контролируемая влажная среда, при которой рана не высыхает, но и не остается залитой отделяемым.

В зависимости от состояния могут применяться:

• абсорбирующие повязки;
• альгинатные материалы;
• гидроволоконные покрытия;
• губчатые повязки;
• сетчатые атравматические покрытия;
• гидрогели;
• материалы с противомикробными компонентами;
• повязки для защиты формирующегося эпителия.

Выбор зависит не от названия препарата, а от задач конкретного этапа лечения.

Если отделяемого много, покрытие должно хорошо его поглощать и защищать кожу от размокания. При сухом плотном налете может потребоваться размягчение и очищение. На этапе появления новой кожи важно исключить прилипание материала к ране.

Обычная марлевая салфетка быстро высыхает и может приклеиваться к поверхности язвы. При снятии она повреждает молодые ткани и вызывает боль.

Защита кожи вокруг язвы

Кожа рядом с мокнущей раной постоянно контактирует с отделяемым. Она может размокать, воспаляться, зудеть и разрушаться, из-за чего площадь дефекта увеличивается.

Для защиты применяют барьерные средства, пленки, пасты или кремы, не попадающие непосредственно в рану. При венозной экземе врач может назначить отдельную терапию для уменьшения воспаления кожи.

Важно не наносить на всю голень случайные мази, особенно средства с антибиотиками, гормонами или раздражающими компонентами. Некоторые препараты вызывают контактный дерматит и дополнительно ухудшают состояние кожи.

Компрессионная терапия

Компрессия — один из ключевых компонентов лечения язвы венозного происхождения. Внешнее давление уменьшает диаметр вен, улучшает работу мышечно-венозной помпы, снижает отек и помогает крови двигаться вверх.

Могут использоваться:

• многослойные компрессионные системы;
• короткорастяжимые бинты;
• специальные наборы для лечения язв;
• медицинские компрессионные гольфы или чулки;
• регулируемые компрессионные изделия.

На активной стадии язвы часто удобнее бинтовые или многослойные системы, поскольку объем голени меняется по мере уменьшения отека. После заживления врач может подобрать трикотаж для длительного применения.

Компрессионную повязку должен накладывать обученный специалист или пациент после подробного обучения. Давление должно распределяться правильно: быть более выраженным у лодыжки и постепенно уменьшаться вверх.

Слишком слабая компрессия не даст лечебного эффекта. Слишком сильная или неправильно наложенная повязка может вызвать боль, онемение, повреждение кожи и ухудшение кровоснабжения.

Компрессию применяют только после оценки артериального кровотока. При выраженном поражении артерий режим давления изменяют или временно отказываются от него.

Лекарственная терапия

Препараты назначают с учетом причины язвы, выраженности симптомов и сопутствующих заболеваний.

В комплекс лечения могут входить:

• венотонизирующие средства;
• обезболивающие препараты;
• средства для коррекции сопутствующих заболеваний;
• антикоагулянты при установленных показаниях;
• системные антибиотики при клинической инфекции.

Таблетки не заменяют компрессионную терапию и коррекцию венозного рефлюкса. Они могут уменьшать отдельные симптомы или поддерживать лечение, но не способны самостоятельно устранить повышенное давление в венах.

Антибиотики не назначают только потому, что на поверхности раны обнаружены бактерии. Они необходимы при признаках распространенной инфекции: усиливающемся покраснении, боли, отеке, гнойных выделениях, повышении температуры и ухудшении общего состояния.

Мази с антибиотиками также не следует использовать бесконтрольно. Они могут вызывать аллергию, изменять микрофлору и затруднять дальнейший подбор терапии.

Устранение венозного застоя

Даже если язва постепенно уменьшается на фоне перевязок и компрессии, необходимо решить вопрос о причине повышенного венозного давления.

После УЗИ врач определяет, какие сосуды участвуют в патологическом кровотоке. В зависимости от анатомии вен могут применяться:

• эндовенозная лазерная облитерация;
• радиочастотная облитерация;
• склеротерапия;
• минифлебэктомия;
• хирургическое удаление измененных вен;
• коррекция несостоятельных перфорантных вен;
• комбинированные методы.

Вмешательство не всегда откладывают до полного закрытия язвы. У части пациентов устранение патологического рефлюкса во время активного лечения ускоряет заживление и снижает риск повторного образования раны.

Выбор метода зависит от состояния поверхностных и глубоких вен, размера язвы, выраженности отека, артериального кровотока и общего состояния пациента.

Подробнее о возможностях диагностики и лечения можно узнать в разделе лечения вен и сосудов.

Движение и положение ноги

Постельный режим без медицинских показаний обычно не способствует лечению венозной язвы. Работа мышц голени помогает продвигать кровь вверх, поэтому умеренная ходьба является частью терапии.

Полезно:

• регулярно ходить в комфортном темпе;
• выполнять движения стопой;
• несколько раз в день поднимать ноги выше уровня сердца;
• избегать долгого неподвижного сидения;
• не стоять продолжительное время на одном месте.

Поднятие ног уменьшает отек, но не заменяет компрессию. При выраженной сердечной недостаточности или других заболеваниях режим нагрузок и положение конечностей необходимо согласовать с врачом.

Если ходьба вызывает резкую боль в стопе или голени, следует исключить заболевание артерий.

Питание и сопутствующие заболевания

Для восстановления тканей организму необходимы белок, энергия, витамины и микроэлементы. Ограничительное питание и выраженный дефицит массы тела могут замедлять заживление.

В рационе должны присутствовать полноценные источники белка. При сахарном диабете важен контроль уровня глюкозы, поскольку гипергликемия ухудшает восстановление тканей и повышает риск инфекции.

Также необходимо контролировать:

• артериальное давление;
• сердечную недостаточность;
• заболевания почек;
• анемию;
• лишний вес;
• уровень физической активности.

Избыточная масса тела увеличивает нагрузку на венозную систему и затрудняет использование компрессионных изделий. Однако резкое снижение веса или жесткая диета во время активного заживления раны также нежелательны.

Почему лечение иногда не помогает

Если язва долго не уменьшается, необходимо не просто менять мази, а повторно оценить диагноз и весь план лечения.

Причинами замедленного заживления могут быть:

• недостаточная компрессия;
• неправильное наложение бинтов;
• продолжающийся венозный рефлюкс;
• сочетанное поражение артерий;
• неконтролируемый сахарный диабет;
• выраженный отек;
• постоянное травмирование;
• неверно подобранная повязка;
• инфекционное осложнение;
• контактный дерматит;
• дефицит белка;
• анемия;
• редкая смена или неправильное использование повязок;
• нетипичная причина язвы.

Если на фоне правильно проводимого лечения площадь дефекта не уменьшается, врач может назначить дополнительное обследование или биопсию края раны.

Сколько заживает язва

Точный срок заранее определить невозможно. Он зависит от площади и глубины дефекта, продолжительности заболевания, состояния вен и артерий, выраженности отека, наличия инфекции и соблюдения рекомендаций.

Небольшая недавно возникшая язва может закрыться сравнительно быстро. Обширные или многолетние дефекты требуют более продолжительного лечения.

Положительную динамику оценивают не только по полному закрытию раны. Признаками эффективности являются:

• уменьшение площади;
• снижение количества отделяемого;
• очищение дна;
• появление здоровой грануляционной ткани;
• уменьшение отека;
• снижение боли;
• формирование нового эпителия по краям.

Для объективной оценки врач может измерять язву и фиксировать ее состояние на фотографиях при одинаковом освещении и масштабе.

Можно ли лечить язву дома

Большинство перевязок проводится амбулаторно или дома, но только после диагностики и под наблюдением специалиста. Пациента или родственника обучают очищению раны, последовательности наложения материалов и правилам компрессии.

Домашнее лечение не означает самостоятельный подбор лекарств. Состояние язвы необходимо регулярно оценивать, поскольку по мере заживления меняются тип повязки, частота перевязок и степень компрессии.

При ухудшении состояния нельзя ждать очередного планового приема. Нарастающая боль, отек, покраснение, температура или изменение цвета тканей требуют внепланового осмотра.

Чего нельзя делать

При венозной трофической язве нельзя:

• заливать рану агрессивными растворами без назначения врача;
• постоянно прижигать ее спиртом или концентрированными антисептиками;
• срезать ткани самостоятельно;
• накладывать листья, травы и пищевые продукты;
• использовать случайные мази;
• засыпать рану порошками;
• плотно бинтовать ногу без оценки артериального кровотока;
• ходить с одной повязкой дольше рекомендованного срока;
• прогревать область язвы;
• посещать баню и сауну;
• прекращать лечение сразу после уменьшения боли;
• самостоятельно принимать антибиотики.

Особенно опасны народные средства, которые невозможно удалить из глубокой раны. Они могут загрязнять поверхность, вызывать ожог, аллергию и инфекционные осложнения.

Не следует оставлять язву полностью открытой, чтобы она «подсыхала». Незащищенная рана травмируется одеждой, загрязняется и теряет влагу, необходимую для восстановления тканей.

После заживления

Закрытие язвы не означает, что заболевание вен устранено. Новая кожа остается тонкой и уязвимой, а при сохранении венозного застоя дефект может появиться снова.

После заживления обычно рекомендуют:

• продолжать носить компрессионный трикотаж;
• наблюдаться у флеболога;
• контролировать состояние вен по УЗИ;
• ежедневно осматривать кожу;
• регулярно использовать увлажняющие средства;
• избегать травм голени;
• поддерживать физическую активность;
• контролировать массу тела;
• лечить варикозную или посттромботическую болезнь;
• обращаться к врачу при первых признаках мокнутия или повреждения кожи.

Компрессионное изделие подбирают после уменьшения отека. Старый трикотаж может не соответствовать новому объему ноги и не обеспечивать необходимое давление.

Частые вопросы о венозных трофических язвах

Заразна ли трофическая язва?

Сама венозная язва не заразна и не передается другому человеку. Однако в ране могут присутствовать бактерии, поэтому при перевязках необходимо соблюдать гигиену, использовать чистые материалы и тщательно мыть руки.

Можно ли принимать душ?

Возможность мытья ноги зависит от состояния язвы и используемого покрытия. Врач может разрешить аккуратно промывать рану во время перевязки, но долго держать ее в воде не следует. Купание в ванне, бассейне и открытом водоеме обычно исключают до полного заживления.

Почему язва неприятно пахнет?

Запах может появляться из-за большого количества отделяемого, разрушенных тканей, особенностей некоторых раневых покрытий или инфекции. Если запах резко усилился и одновременно появились боль, гной, покраснение или температура, требуется внеплановый осмотр врача.

Можно ли работать при трофической язве?

Это зависит от размера раны, выраженности боли, характера работы и общего состояния. Длительное стояние и сидение без движения усиливают венозный застой. При продолжении работы необходимо соблюдать режим компрессии, делать перерывы для ходьбы и периодически поднимать ногу.

Нужна ли операция, если язва уже заживает?

Даже при уменьшении раны сохраняющийся венозный рефлюкс повышает риск рецидива. Решение о вмешательстве принимают по результатам УЗИ. В некоторых случаях коррекция венозного кровотока проводится до полного заживления, в других — после закрытия дефекта.

Может ли трофическая язва появиться повторно?

Да. Рецидив возможен, если сохраняется венозная недостаточность, пациент не использует назначенную компрессию или кожа повторно травмируется. Устранение патологического кровотока и соблюдение профилактических рекомендаций значительно снижают риск повторного образования язвы.

Запись на лечение трофических язв

В клинике «Призвание» в Самаре проводится диагностика и комплексное лечение заболеваний вен, осложненных трофическими нарушениями. Флеболог оценит состояние язвы и окружающей кожи, проверит кровообращение, назначит ультразвуковое исследование и подберет подходящий режим местной и компрессионной терапии.

При выявлении варикозной болезни или другого источника венозного застоя врач определит, требуется ли вмешательство на измененных сосудах. Более подробную информацию вы можете найти здесь — лечение варикоза нижних конечностей.

Не пытайтесь лечить длительно незаживающую рану только мазями или народными средствами. Для заживления венозной язвы необходимо воздействовать не только на ее поверхность, но и на основную причину — хроническое нарушение венозного оттока.