Экзофтальм: причины, обследование и лечение

При экзофтальме глазное яблоко смещается вперед относительно нормального положения в орбите. Изменение может затрагивать один или оба глаза, развиваться постепенно либо за короткое время и сопровождаться сухостью, двоением, ограничением движений глаз или ухудшением зрения. Характер этих изменений помогает определить, связан ли процесс со щитовидной железой, воспалением, сосудистой патологией или объемным образованием в орбите.

Двустороннее постепенное выпячивание особенно характерно для тиреоидной орбитопатии, часто связанной с болезнью Грейвса. При внезапном одностороннем и болезненном процессе круг причин другой, поэтому быстрое изменение положения глаза требует более срочной оценки.

Почему глаз смещается

Глаз находится внутри костной орбиты вместе с глазодвигательными мышцами, зрительным нервом, жировой клетчаткой, сосудами и другими структурами. Если объем тканей позади глазного яблока увеличивается, ему становится недостаточно пространства и оно смещается вперед.

Так происходит при отеке и увеличении глазодвигательных мышц, воспалении тканей орбиты, сосудистых изменениях, кровоизлиянии или росте объемного образования. Поэтому одинаковое внешнее изменение может формироваться по разным механизмам и требовать совершенно разного лечения.

Тиреоидная орбитопатия

При болезни Грейвса иммунная система воздействует не только на щитовидную железу, но и на ткани орбиты. Развивается воспаление, увеличивается объем глазодвигательных мышц и жировой клетчатки, из-за чего глаза могут становиться более выступающими, а веки — шире раскрытыми.

Кроме изменения внешнего вида возможны чувство давления за глазами, сухость, слезотечение и болезненность при движении. У некоторых пациентов появляется двоение из-за нарушения работы увеличенных и менее подвижных глазодвигательных мышц.

Тиреоидная орбитопатия не всегда развивается одновременно с выраженным тиреотоксикозом. Изменения глаз могут сохраняться после нормализации гормональных показателей или возникать при относительно небольших отклонениях функции щитовидной железы, поэтому офтальмологическую картину и состояние щитовидной железы оценивают отдельно.

Односторонний экзофтальм

Если вперед заметно смещается только один глаз, особенно при относительно быстром развитии симптомов, необходимо исключить локальный процесс в орбите. Причиной могут стать воспаление, сосудистое нарушение, кровоизлияние или объемное образование.

Большое значение имеют скорость появления симптомов, боль, температура, нарушение движений и состояние зрения. Медленно прогрессирующее безболезненное смещение и внезапное болезненное выпячивание требуют разного диагностического подхода.

Выраженная асимметрия также может быть заметна при нормальном положении глазных яблок из-за особенностей строения лица или положения век. Поэтому визуального сравнения по фотографии недостаточно для подтверждения истинного проптоза.

Изменения поверхности глаза

При выраженном выпячивании веки могут смыкаться не полностью. Роговица остается открытой дольше обычного, слезная пленка быстрее испаряется, появляются сухость, жжение, ощущение песка и повышенное слезотечение как реакция на раздражение.

Если закрыть глаз полностью становится трудно, поверхность роговицы подвергается постоянному воздействию воздуха. Без защиты это может привести к повреждению эпителия, появлению эрозий и более серьезным осложнениям, поэтому выраженный лагофтальм требует своевременного лечения.

Увлажняющие средства помогают уменьшить сухость и защитить поверхность глаза, но не устраняют причину самого экзофтальма.

Двоение в глазах

Ограничение движений глазного яблока возникает, если увеличенные или воспаленные глазодвигательные мышцы перестают свободно работать. Оба глаза начинают направляться на объект немного по-разному, и человек видит два изображения вместо одного.

Двоение может появляться только при взгляде в определенную сторону либо сохраняться постоянно. При тиреоидной орбитопатии характер ограничения движений помогает оценивать вовлечение отдельных мышц и планировать дальнейшее лечение.

Внезапное двоение требует оценки и других неврологических и офтальмологических причин, особенно если экзофтальм ранее не наблюдался.

Угроза зрительному нерву

Наиболее серьезное осложнение тиреоидной орбитопатии развивается, когда увеличенные ткани в глубине орбиты сдавливают зрительный нерв. При этом человек может заметить не только снижение четкости зрения, но и изменение восприятия цветов.

Например, предметы одним глазом начинают казаться менее яркими или красный цвет воспринимается более тусклым. Такое изменение способно появиться до выраженного падения остроты зрения, поэтому проверка цветоощущения входит в обследование пациентов с подозрением на компрессию зрительного нерва.

Снижение зрения и ухудшение различения цветов требуют срочного офтальмологического осмотра, поскольку длительное сдавление нервных волокон может привести к необратимым изменениям.

Что проверяет офтальмолог

Во время осмотра оценивают остроту зрения, положение глазных яблок, состояние век и роговицы, движения глаз и наличие двоения. Положение глаза можно измерить специальным прибором и затем сравнивать показатели при последующих визитах.

Отдельно проверяются цветоощущение, реакция зрачков и признаки повреждения зрительного нерва. Если глаз закрывается не полностью, оценивают состояние роговицы и необходимость усиленной защиты ее поверхности.

Такое обследование позволяет определить, ограничивается ли проблема косметическим изменением положения глаза или уже влияет на его функцию.

Щитовидная железа

При подозрении на тиреоидную орбитопатию оценивают функцию щитовидной железы. В первую очередь имеют значение ТТГ и тиреоидные гормоны, а набор дополнительных показателей зависит от предполагаемого заболевания.

Лабораторные анализы помогают определить гормональное состояние, но выраженность глазных проявлений не всегда прямо соответствует уровню гормонов. Поэтому нормализация ТТГ сама по себе не означает, что воспаление в орбите полностью прекратилось.

При подтвержденном заболевании глаз и щитовидной железы лечение планируют совместно с учетом активности обоих процессов.

КТ и МРТ орбит

Визуализация требуется, когда необходимо увидеть структуры, расположенные позади глазного яблока. КТ хорошо показывает костные стенки орбиты и размеры глазодвигательных мышц, а МРТ дает подробную информацию о мягких тканях и может использоваться при отдельных диагностических задачах.

Исследование особенно важно при одностороннем экзофтальме, быстром прогрессировании, выраженной боли, нарушении функции зрительного нерва или подозрении на объемное образование. При типичной стабильной тиреоидной орбитопатии необходимость томографии определяется индивидуально.

По данным исследования можно оценить, какие ткани увеличены, есть ли сдавление зрительного нерва и требуется ли хирургическое вмешательство.

Активность заболевания

При тиреоидной орбитопатии различают активную воспалительную фазу и более стабильный период, когда выраженное воспаление уменьшается, но сформировавшиеся изменения положения глаз и мышц могут сохраняться.

Во время активной фазы чаще возникают боль, покраснение, отек век и прогрессирование симптомов. Именно в этот период могут применяться методы, направленные на подавление иммунного воспаления.

Когда процесс становится стабильным, на первый план могут выходить последствия уже произошедших изменений — экзофтальм, двоение или неправильное положение век. Для их коррекции иногда требуются хирургические методы.

Как лечат экзофтальм

Лечение определяется причиной. При тиреоидной орбитопатии необходимо контролировать заболевание щитовидной железы, защищать поверхность глаза и оценивать активность орбитального воспаления. При более тяжелом процессе может потребоваться системная противовоспалительная или иммуносупрессивная терапия.

В отдельных случаях применяются лучевая терапия орбит и хирургическое лечение. Орбитальная декомпрессия позволяет увеличить доступное пространство внутри орбиты и уменьшить давление на глазное яблоко или зрительный нерв. Операции на глазодвигательных мышцах и веках могут проводиться позднее, если сохраняются двоение или нарушение смыкания глаз.

При воспалительных, сосудистых и опухолевых причинах лечение строится иначе, поэтому начинать системные стероиды самостоятельно при неизвестном происхождении экзофтальма нельзя.

Курение и орбитопатия

Курение связано с более тяжелым течением тиреоидной орбитопатии и худшим ответом на лечение. Риск особенно значим при активном воспалительном процессе и продолжающемся заболевании щитовидной железы.

Отказ от курения является важной частью лечения наряду с контролем тиреоидной функции. Это относится и к пациентам, у которых глазные симптомы пока выражены умеренно, поскольку заболевание может прогрессировать.

Когда нужна срочная оценка

Быстрое болезненное выпячивание одного глаза требует исключения острого воспаления орбиты, кровоизлияния и других состояний, способных быстро повлиять на зрение. Срочность особенно возрастает при ограничении движений глаза, выраженном отеке, температуре или ухудшении общего состояния.

Не следует откладывать помощь при снижении остроты зрения, ухудшении цветоощущения или невозможности полностью закрыть глаз. Эти признаки указывают на риск повреждения зрительного нерва или роговицы, поэтому ожидание планового наблюдения может привести к стойкому ухудшению функции глаза.

В «Призвании» обследование при изменении положения глаза можно начать с очного приема офтальмолога, после которого определяется необходимость лабораторной диагностики, исследования щитовидной железы и визуализации орбит.

Часто задаваемые вопросы

Может ли один глаз от природы казаться больше другого?

Да. Асимметрия лица, различная ширина глазных щелей и положение век могут создавать впечатление, что один глаз выступает сильнее. Истинное смещение оценивают при осмотре и измерении положения глазных яблок.

Может ли экзофтальм уменьшиться после лечения щитовидной железы?

Часть проявлений действительно может уменьшиться после стабилизации заболевания и прекращения активного воспаления. Однако уже сформировавшееся увеличение тканей орбиты или изменение положения мышц иногда сохраняется и требует отдельной коррекции.

Почему при экзофтальме слезятся глаза, если они сухие?

При пересыхании поверхности роговица раздражается, и слезные железы рефлекторно вырабатывают больше жидкости. Такое слезотечение не всегда обеспечивает полноценную защиту, поскольку слезная пленка остается нестабильной.

Можно ли носить контактные линзы?

При выраженной сухости, неполном смыкании век и повреждении роговицы контактные линзы могут усиливать раздражение. Возможность их использования оценивают после осмотра поверхности глаза.

Всегда ли болезнь Грейвса вызывает выпячивание глаз?

Нет. У части пациентов заболевание щитовидной железы протекает без клинически значимой орбитопатии, тогда как у других глазные проявления становятся заметной частью болезни.

Может ли экзофтальм остаться только косметической проблемой?

Иногда после стабилизации заболевания зрение сохраняется полностью, но изменение положения глаз остается заметным. Даже в этом случае сначала подтверждают стабильность процесса и отсутствие угрозы зрению, после чего можно обсуждать реконструктивную или хирургическую коррекцию.