Хронический ринит: поиск причины и восстановление дыхания

Постоянная заложенность носа может сохраняться месяцами по совершенно разным причинам. У одного человека слизистая реагирует на аллергены, у другого на холодный воздух или резкие запахи, у третьего проблема поддерживается ежедневным использованием сосудосуживающего спрея. Иногда основное препятствие вообще связано не с ринитом, а с искривлением носовой перегородки, полипами или хроническим воспалением околоносовых пазух.

Поэтому лечение только по симптому нередко дает кратковременный результат. Сосудосуживающий препарат способен быстро открыть нос, но не устраняет аллергию, полипы или анатомическое сужение носового хода. А при длительном применении сам может стать причиной стойкой заложенности.

Заложенность бывает разной

При обследовании важно не только то, насколько трудно дышать, но и как именно ведут себя симптомы.

Аллергический процесс часто проявляется приступами чихания, зудом в носу, обильными прозрачными выделениями. Одновременно могут зудеть и слезиться глаза.

При неаллергическом рините на первый план нередко выходит заложенность или водянистые выделения после конкретного раздражителя: холодного воздуха, табачного дыма, духов, бытовой химии, резкого изменения температуры.

При анатомическом препятствии дыхание может быть постоянно хуже с одной стороны, а чихание и зуд отсутствуют.

Если человек несколько раз в день использует сосудосуживающий спрей и без него нос практически перестает дышать, необходимо отдельно оценить медикаментозный ринит.

Эти различия помогают понять, какое направление обследования будет наиболее информативным.

Когда вероятна аллергия

Для аллергического ринита особенно характерно сочетание нескольких симптомов:

• приступообразное чихание;
• зуд в носу;
• прозрачные водянистые выделения;
• заложенность;
• зуд и покраснение глаз;
• повторение симптомов после определенных контактов.

Ухудшение может происходить только в определенный сезон, например во время цветения, либо сохраняться круглый год.

При круглогодичных симптомах связь иногда заметить сложнее. Значение могут иметь домашняя пыль, клещи домашней пыли, животные и другие аллергены, с которыми человек сталкивается постоянно.

Полезной подсказкой становится изменение состояния в разных условиях. Если дома нос регулярно заложен, а после нескольких дней в другом месте становится заметно легче, эту закономерность стоит обсудить с врачом.

Что показывает анализ на аллергию

Исследование специфических IgE или кожные тесты помогают установить, к каким аллергенам иммунная система сенсибилизирована.

Но положительный результат еще нужно сопоставить с реальной историей симптомов.

Например, анализ может показать чувствительность к аллергену животного, хотя человек контактирует с ним ежедневно и никакого ухудшения не замечает. В другой ситуации насморк каждый год появляется в один и тот же период цветения, а результаты обследования хорошо соответствуют этой зависимости.

Поэтому бессистемная проверка десятков или сотен аллергенов без учета симптомов может дать много результатов, которые трудно правильно интерпретировать.

Цель обследования состоит не в поиске максимального количества положительных показателей, а в определении аллергена, который действительно связан с жалобами.

Если анализы на аллергию отрицательные

Отрицательное аллергологическое обследование не означает, что хронической заложенности нет или она возникает «на нервной почве».

Слизистая носа может чрезмерно реагировать на неспецифические раздражители без классического аллергического механизма.

Ухудшение способны провоцировать:

• морозный воздух;
• резкая смена температуры;
• табачный дым;
• парфюмерия;
• аэрозоли;
• химические запахи;
• острая пища;
• алкоголь у некоторых людей.

Такой вариант относится к неаллергическому риниту. Ведущим симптомом может быть заложенность, насморк или их сочетание.

Для него не существует одного анализа, который сразу подтверждает диагноз. Сначала важно исключить более очевидные причины симптомов.

Почему нос может закладывать во время беременности

Гормональные изменения способны влиять на сосуды слизистой носа.

У некоторых женщин во время беременности появляется стойкая заложенность без инфекции и без прежней аллергии. После родов состояние обычно постепенно нормализуется.

Однако нельзя автоматически относить любой насморк беременной к гормональным изменениям. Аллергия, инфекция, хронический риносинусит и другие причины сохраняются и во время беременности.

Особенно важно не начинать самостоятельно длительное лечение сосудосуживающими средствами. Выбор препаратов в этот период требует учета безопасности для матери и ребенка.

Как появляется зависимость от сосудосуживающего спрея

Деконгестант быстро сужает сосуды слизистой. Отек уменьшается, нос начинает свободнее пропускать воздух, поэтому препарат кажется особенно эффективным.

Проблема возникает при продолжительном использовании.

После окончания действия спрея сосуды снова расширяются, а заложенность может становиться сильнее. Человек делает следующее впрыскивание, затем начинает использовать препарат чаще, а со временем без него уже практически не может нормально дышать.

Получается замкнутый круг:

1. Нос заложен.
2. Спрей быстро восстанавливает дыхание.
3. Действие заканчивается.
4. Отек возвращается.
5. Следующая доза снова дает быстрое облегчение.

Со временем исходная причина насморка может отойти на второй план, потому что постоянную заложенность уже поддерживает сам деконгестант.

Почему смена одного спрея на другой не помогает

Разные сосудосуживающие препараты могут иметь разные действующие вещества и продолжительность эффекта, но принцип их действия остается похожим.

Если человек просто меняет один деконгестант на другой и продолжает пользоваться им постоянно, механизм обратной заложенности сохраняется.

Поэтому при медикаментозном рините задача заключается не в поиске «более безопасных капель того же типа», а в выходе из постоянного применения и одновременном лечении первоначальной причины заложенности.

Это особенно важно, если до сосудосуживающего препарата уже существовала аллергия, деформация перегородки или другая проблема. После отмены спрея она никуда автоматически не исчезает.

Почему резко отказаться бывает трудно

После прекращения длительно используемого деконгестанта заложенность может временно стать очень выраженной.

Особенно тяжело человек переносит это ночью. Возникает желание снова применить препарат хотя бы для того, чтобы уснуть, после чего прежняя схема возвращается.

Тактика выхода зависит от длительности применения, выраженности отека и состояния слизистой. Одновременно врач может назначить лечение, которое уменьшает воспаление и облегчает период восстановления.

Именно поэтому многолетнее использование сосудосуживающего препарата лучше обсуждать с отоларингологом, а не пытаться бесконечно чередовать разные флаконы.

Что врач видит при осмотре носа

Затруднение дыхания может быть связано не только с отеком слизистой.

При осмотре оценивают:

• состояние слизистой оболочки;
• носовую перегородку;
• нижние носовые раковины;
• характер выделений;
• наличие видимых образований;
• участки кровоточивости;
• проходимость носовых ходов.

Например, значительно увеличенные нижние носовые раковины могут заметно уменьшать пространство для прохождения воздуха.

Искривленная перегородка способна создавать выраженное механическое препятствие с одной стороны.

Полипы могут располагаться глубже и не всегда хорошо видны при простом осмотре. В таких ситуациях используется эндоскопическое исследование полости носа.

Когда виновата носовая перегородка

Искривление перегородки встречается часто, но далеко не любое изменение ее формы требует операции.

Значение имеет то, насколько деформация мешает прохождению воздуха и соответствует ли она жалобам.

Более выраженное анатомическое препятствие можно подозревать, если одна сторона носа стабильно дышит значительно хуже другой, особенно если симптом мало зависит от сезона и контакта с раздражителями.

При этом у одного человека могут одновременно существовать и искривление перегородки, и аллергический ринит.

Операция способна увеличить пространство для движения воздуха, но не устраняет аллергическое воспаление. Поэтому после исправления перегородки чихание, зуд и водянистые выделения могут сохраниться, если их причиной была аллергия.

Почему нос периодически закладывает то справа, то слева

Носовые раковины естественным образом периодически меняют степень кровенаполнения. Поэтому в разные часы одна половина носа может пропускать немного меньше воздуха, а другая больше.

Особенно заметно это бывает в положении лежа.

Само чередование сторон не обязательно означает заболевание.

Проблемой становится состояние, когда заложенность выражена настолько, что мешает дышать, спать или заниматься обычными делами, либо одна сторона остается практически постоянно закрытой.

Когда ринит уже не объясняет все симптомы

Если кроме заложенности появляются длительное снижение обоняния, густые выделения, чувство давления или распирания в области лица, необходимо оценить состояние околоносовых пазух.

Особенно важно сочетание нескольких таких симптомов, сохраняющееся более 12 недель.

В этом случае может идти речь уже о хроническом риносинусите.

Ринит и риносинусит могут существовать одновременно, но это не одно и то же состояние. При риносинусите воспалительный процесс затрагивает не только слизистую носа, но и околоносовые пазухи.

Почему головной боли недостаточно для диагноза синусита

Головная или лицевая боль встречается при множестве заболеваний.

Если единственная жалоба человека состоит в периодической боли в области лба или переносицы, а нос нормально дышит, обоняние сохранено и патологических выделений нет, связывать симптом с хроническим синуситом только по расположению боли неправильно.

Гораздо информативнее сочетание носовых симптомов с объективными изменениями при осмотре или обследовании пазух.

Это помогает избежать ситуации, когда человеку годами лечат «гайморит», а истинная причина головной боли находится за пределами ЛОР-органов.

Что изменяют полипы

Носовые полипы представляют собой доброкачественные образования воспалительного происхождения, которые могут заполнять часть полости носа и нарушать прохождение воздуха.

Одним из характерных проявлений становится снижение обоняния. При большом объеме полипозной ткани человек может практически перестать чувствовать запахи.

Полипы нередко связаны с хроническим воспалением околоносовых пазух.

Их расположение и распространенность оценивают при эндоскопии, а при необходимости дополнительно исследуют пазухи.

Тактика зависит от выраженности симптомов, распространенности процесса и реакции на медикаментозное лечение.

Когда нужна КТ пазух

Компьютерная томография не является обязательным исследованием при любом длительном насморке.

При типичной аллергической картине без признаков поражения пазух она часто не дает информации, которая изменила бы лечение.

КТ становится значительно полезнее, если есть основания подозревать хронический риносинусит, полипоз, особенности анатомии околоносовых пазух или планируется хирургическое вмешательство.

Поэтому делать исследование только потому, что нос заложен несколько месяцев, без предварительного ЛОР-осмотра обычно не требуется.

Солевые растворы: что они могут и чего не могут

Орошение полости носа солевым раствором помогает механически удалять часть слизи, аллергенов и раздражающих частиц.

При густом секрете промывание может облегчать его удаление.

Но раствор не исправляет искривленную перегородку, не устраняет крупные полипы и не заменяет противовоспалительную терапию при выраженной аллергии.

При объемных промываниях важно использовать безопасную воду и чистое устройство. Чрезмерно концентрированные растворы способны вызывать жжение и дополнительное раздражение слизистой.

Как работают противовоспалительные назальные спреи

Интраназальные глюкокортикостероиды уменьшают воспаление слизистой и применяются при многих вариантах аллергического ринита.

Их действие принципиально отличается от сосудосуживающих средств.

Деконгестант дает быстрое ощущение свободного дыхания за счет сужения сосудов. Противовоспалительный спрей работает постепенно и лучше проявляет эффект при регулярном использовании.

Поэтому ожидать от него такого же мгновенного результата, как от сосудосуживающих капель, не следует.

Такие препараты не вызывают механизм обратной заложенности, характерный для длительного использования деконгестантов.

Техника применения имеет значение

Даже правильно подобранный препарат может работать хуже или чаще вызывать раздражение при неправильном распылении.

Наконечник не следует направлять прямо на носовую перегородку. Поток лучше ориентировать немного наружу, в сторону боковой стенки полости носа.

Это уменьшает постоянное попадание лекарства на один участок перегородки и снижает вероятность местного раздражения и носовых кровотечений.

Перед применением желательно очистить нос от избытка секрета, чтобы препарат попадал непосредственно на слизистую.

Когда нужны антигистаминные препараты

Если преобладают зуд, чихание и водянистые выделения, при аллергическом рините могут применяться антигистаминные средства.

Они выпускаются как в таблетках, так и в назальной форме.

Выбор зависит от выраженности симптомов и того, какие проявления беспокоят сильнее всего.

При выраженной заложенности одной антигистаминной таблетки иногда недостаточно, поскольку отек слизистой лучше контролируется другими вариантами противовоспалительной терапии.

При смешанной картине врач может сочетать несколько методов.

Почему антибиотик обычно не помогает при хроническом рините

Аллергический, медикаментозный и большинство неаллергических вариантов ринита не связаны с бактериальной инфекцией.

Антибиотик не уменьшает аллергическую реакцию, не устраняет зависимость от сосудосуживающего препарата и не исправляет анатомическое препятствие.

Даже желтоватые или зеленоватые выделения сами по себе не являются достаточным основанием для длительного приема антибактериальных препаратов.

Антибиотики используются при конкретных бактериальных заболеваниях и осложнениях, когда для этого имеются соответствующие признаки.

Если симптомы возникают только на работе

Иногда заложенность, чихание или водянистые выделения заметно усиливаются во время рабочей смены и уменьшаются в выходные или отпуске.

Такую закономерность нельзя игнорировать.

Причиной могут быть профессиональные аллергены или раздражающие вещества:

• пыль;
• аэрозоли;
• пары химических веществ;
• продукты обработки материалов;
• мука;
• вещества животного происхождения.

Полезно определить, через какое время после начала работы появляются симптомы и насколько быстро становится легче после прекращения контакта.

Такая информация помогает связать жалобы с конкретными условиями, а не просто констатировать наличие хронического насморка.

Почему важно спросить про астму

Аллергическое воспаление верхних и нижних дыхательных путей нередко сочетается.

Если хронический насморк сопровождается свистящим дыханием, повторными приступами одышки, чувством стеснения в груди или ночным кашлем, необходимо оценить не только нос.

Особенно важно обратить внимание на симптомы, возникающие после нагрузки, контакта с аллергенами или ночью.

Лечение только ринита в такой ситуации не заменяет диагностику возможной бронхиальной астмы.

Когда обратиться к ЛОР-врачу

Осмотр стоит запланировать, если заложенность сохраняется неделями и месяцами, мешает спать, заметно снижает обоняние или требует постоянного применения сосудосуживающего препарата.

В «Призвании» доступен приём отоларинголога. Во время осмотра можно оценить слизистую, носовые раковины и перегородку, а при необходимости определить дальнейший объем обследования.

Особого внимания требует постоянная односторонняя заложенность, особенно если она сопровождается повторными кровянистыми выделениями.

Не следует откладывать медицинскую помощь и при быстро нарастающем отеке вокруг глаза, нарушении зрения, сильной головной боли с неврологическими симптомами или резком ухудшении общего состояния.

Если после травмы головы из одной половины носа постоянно выделяется прозрачная водянистая жидкость, требуется срочная оценка.

Ответы на частые вопросы

Можно ли пользоваться сосудосуживающим спреем каждый день?

Для постоянного лечения хронической заложенности такие средства не предназначены. При продолжительном применении может развиваться обратный отек слизистой, из-за которого без очередной дозы нос начинает дышать еще хуже.

Почему ночью нос заложен сильнее?

В положении лежа меняется кровенаполнение слизистой носовых раковин. Кроме того, ночью становятся заметнее анатомические препятствия и воспалительный отек. Если заложенность выражена только во сне, также учитывают положение тела, состояние слизистой и условия в спальне.

Гормональный назальный спрей вызывает зависимость?

Интраназальные глюкокортикостероиды не вызывают механизм медикаментозного ринита, характерный для сосудосуживающих капель. Но применять их следует по подходящей схеме и с правильной техникой распыления.

Если специфический IgE положительный, значит аллерген точно вызывает насморк?

Не обязательно. Положительный результат показывает сенсибилизацию иммунной системы. Его значение определяют по тому, возникают ли характерные симптомы при реальном контакте с этим аллергеном.

Нужно ли делать КТ при постоянной заложенности?

Не каждому. При обычном рините КТ может не понадобиться. Исследование чаще требуется, если предполагается хроническое поражение околоносовых пазух, полипы, сложная анатомическая причина или планируется операция.

Поможет ли операция на перегородке полностью избавиться от насморка?

Если перегородка создает значимое механическое препятствие, операция может улучшить прохождение воздуха. Но она не устраняет аллергическое или другое воспаление слизистой, поэтому зуд, чихание и выделения при сопутствующем рините могут сохраниться.