Хондромаляция надколенника и передняя боль в колене

Боль вокруг или позади надколенника часто появляется при приседании, беге, подъеме и спуске по лестнице, а иногда после длительного сидения с согнутыми коленями. Такие жалобы могут сопровождаться изменениями суставного хряща надколенника, однако их выраженность не всегда соответствует картине на МРТ. Небольшие структурные изменения способны протекать без боли, а интенсивные симптомы встречаются и при отсутствии значительного повреждения хряща.

Поэтому восстановление строится не вокруг самого изображения хряща, а вокруг функции колена: переносимости нагрузки, силы четырехглавой и ягодичных мышц, контроля движения и постепенного возвращения к привычной активности. Полный отказ от нагрузки обычно не требуется, но объем бега, приседаний и других провоцирующих движений на время корректируют.

Откуда возникает боль

Надколенник располагается перед коленным суставом и при сгибании и разгибании скользит по поверхности бедренной кости. При ходьбе по лестнице, приседании, беге и прыжках давление в пателлофеморальном сочленении увеличивается, поэтому именно эти действия чаще всего провоцируют переднюю боль в колене.

На распределение нагрузки влияют сила мышц бедра и таза, объем тренировок, техника движения и способность тканей адаптироваться к нагрузке. Симптомы нередко начинаются после резкого увеличения километража, интенсивности бега, количества приседаний или возвращения к спорту после длительного перерыва.

Боль при этом может ощущаться не в одной точке, а вокруг надколенника или глубоко за ним. Пациенту иногда сложно точно показать пальцем место максимального дискомфорта.

Хрящ надколенника

Суставная поверхность надколенника покрыта хрящом, который обеспечивает скольжение и распределение давления. При хондромаляции в нем возникают изменения структуры различной выраженности — от размягчения поверхностных слоев до более глубокого дефекта.

Однако суставной хрящ сам по себе имеет ограниченную болевую чувствительность. Неприятные ощущения могут формироваться за счет окружающих тканей, субхондральной кости, синовиальной оболочки и реакции всего пателлофеморального комплекса на нагрузку. Поэтому описание хрящевого дефекта на МРТ не позволяет автоматически определить источник каждой боли в колене.

Когда болит сильнее

Типичными провокаторами становятся глубокое приседание, бег в гору или вниз, прыжки и многократные подъемы по лестнице. Чем сильнее согнуто колено под нагрузкой, тем выше давление между надколенником и бедренной костью, поэтому глубокие углы часто переносятся хуже.

Характерно и усиление дискомфорта после длительного сидения в автомобиле, самолете, кинотеатре или за рабочим столом. После выпрямления ноги и нескольких движений неприятные ощущения могут уменьшаться.

У одного человека боль появляется только после продолжительной тренировки, у другого мешает обычной ходьбе по лестнице. Эта разница важна при выборе начального уровня упражнений.

Щелчки и хруст

Хруст, потрескивание и щелчки при движении колена встречаются очень часто и не обязательно свидетельствуют о разрушении сустава. Если звук не сопровождается болью, выраженным отеком или нарушением движения, сам по себе он обычно не требует отдельного лечения.

Иначе оценивают ситуацию, когда колено физически перестает полностью сгибаться или разгибаться. Настоящая механическая блокада может возникать при внутрисуставном повреждении и требует выяснения причины, особенно если ей предшествовала травма.

После увеличения нагрузки

Пателлофеморальные симптомы часто появляются после изменения тренировочного режима. Например, человек увеличивает недельный объем бега в несколько раз, начинает чаще выполнять выпады и приседания или возвращается в спорт с прежней интенсивностью после нескольких месяцев низкой активности.

В таких условиях мышечная и суставная системы получают нагрузку быстрее, чем успевают к ней адаптироваться. Для восстановления обычно не требуется полностью прекращать физическую активность — достаточно временно уменьшить наиболее раздражающие движения и затем возвращать их постепенно.

Этот принцип особенно важен для спортсменов: длительный полный покой снижает физическую форму и еще больше уменьшает переносимость нагрузки после возвращения к тренировкам.

Что оценивают при осмотре

Во время приема проверяют объем движений коленного сустава, наличие выпота, болезненность отдельных структур и стабильность связочного аппарата. Дополнительно оценивают силу четырехглавой мышцы, ягодичных мышц и качество движений при приседании, шаге вниз или других функциональных тестах.

Имеет значение положение таза, бедра и стопы во время нагрузки. Например, выраженное приведение и внутреннее вращение бедра при приседании способно менять распределение нагрузки в колене, но редко существует единственная «неправильная» позиция, которую необходимо исправить любой ценой.

Осмотр также помогает определить, соответствует ли картина пателлофеморальной боли или симптомы больше похожи на повреждение мениска, сухожилия, связок либо другое заболевание сустава.

Когда нужен рентген

Рентгенография позволяет оценить костные структуры, положение надколенника и выраженные дегенеративные изменения. При типичной передней боли без значимой травмы и тревожных признаков исследование требуется не всегда.

Рентген становится полезнее после травмы, при подозрении на костное повреждение, длительном отеке, выраженном ограничении движений или у пациентов, у которых необходимо оценить признаки артроза. Метод не показывает хрящ с такой детализацией, как МРТ, но во многих ситуациях дает достаточно информации о состоянии костной части сустава.

Что показывает МРТ

МРТ позволяет подробно рассмотреть суставной хрящ, мениски, связки, сухожилия, костный мозг и другие мягкие ткани. При хондромаляции исследование может показать локальное размягчение, неровность, истончение или более глубокий дефект хряща надколенника.

При этом находка должна соответствовать жалобам и данным осмотра. Изменения хряща различной степени обнаруживаются и у людей, которые нормально бегают, приседают и не испытывают боли. Поэтому лечить пациента только на основании формулировки из заключения МРТ без оценки функции колена неправильно.

Исследование особенно полезно после значимой травмы, при стойком выпоте, механической блокаде, подозрении на другое внутрисуставное повреждение или если симптомы длительно не меняются несмотря на полноценную реабилитацию.

Другие причины боли

Передняя боль может возникать при поражении сухожилия надколенника, воспалительных заболеваниях суставов, нестабильности надколенника и последствиях его вывиха. В отдельных случаях дискомфорт в области колена имеет источник выше — например, в тазобедренном суставе.

После травмы учитывают повреждение менисков, связок и костных структур. Особенно значим быстрый большой выпот, который появляется в первые часы и заметно увеличивает объем сустава. Такая реакция требует иной оценки, чем постепенно возникшая боль после тренировочной перегрузки.

Горячее, выраженно отечное колено вместе с температурой также не соответствует обычной хондромаляции и требует исключения инфекционного или другого острого воспалительного процесса.

Уменьшение нагрузки

На первом этапе полезно определить движения, которые наиболее сильно усиливают симптомы, и временно уменьшить их объем. Бегуну иногда достаточно сократить дистанцию или убрать скоростные работы и спуски, а человеку, занимающемуся в зале, — уменьшить глубину и количество приседаний.

Полное исключение всех движений редко является оптимальным решением. Колено нуждается в постепенно дозированной механической нагрузке, которая поддерживает силу мышц и возвращает способность переносить повседневные и спортивные задачи.

Обычно ориентируются не на абсолютное отсутствие любых ощущений во время упражнения, а на переносимость нагрузки и то, как колено реагирует после нее и на следующий день.

Четырехглавая мышца

Четырехглавая мышца бедра играет основную роль в разгибании колена и контроле надколенника при движении. Если она недостаточно сильна или быстро устает, нагрузка во время лестницы, бега и приседаний переносится хуже.

Программа восстановления включает упражнения с постепенно возрастающим сопротивлением. Начинать можно с вариантов, которые не провоцируют выраженное обострение, а затем переходить к более сложным приседаниям, выпадам, шаговым упражнениям и другим движениям, необходимым конкретному человеку.

Выделять и тренировать только отдельную часть четырехглавой мышцы обычно не требуется. Значительно важнее восстановить силу всей мышечной группы и способность выполнять функциональные движения.

Ягодичные мышцы

Сила мышц таза помогает контролировать положение бедра при ходьбе, беге и приседании. Поэтому упражнения для ягодичных мышц часто включают в программу вместе с тренировкой четырехглавой.

Это могут быть отведения бедра, различные варианты мостов, упражнения с сопротивлением и постепенно усложняющиеся движения на одной ноге. Конкретный набор имеет меньшее значение, чем последовательное увеличение нагрузки и регулярность тренировок.

Изолированная работа только с ягодичными мышцами при этом не заменяет упражнения непосредственно для колена.

Возвращение к бегу

Бег не обязательно запрещать до полного исчезновения всех ощущений. Если симптомы умеренные и после нагрузки быстро возвращаются к исходному уровню, иногда удается продолжать тренировки с меньшим объемом или интенсивностью.

Возвращение строят постепенно: сначала восстанавливают переносимость более простой нагрузки, затем увеличивают дистанцию, скорость, количество подъемов и другие элементы. Одновременно продолжают силовые упражнения, поскольку способность мышц переносить нагрузку имеет значение и после исчезновения боли.

Если каждое увеличение объема вызывает длительное обострение на несколько дней, темп прогрессии уменьшают.

Приседания при боли

Приседание само по себе не повреждает колено и остается важным движением для реабилитации. На раннем этапе может быть легче выполнять его с меньшей глубиной, меньшим весом или с опорой, а затем постепенно расширять диапазон.

Постоянно выполнять глубокие приседания через выраженную боль нет необходимости. Это не ускоряет адаптацию, а может поддерживать раздражение и мешать регулярно тренироваться.

По мере увеличения силы многие пациенты снова возвращаются к полной глубине приседа и спортивным вариантам упражнения.

Тейпирование и стельки

Тейпирование надколенника у части пациентов временно уменьшает боль во время упражнений или повседневной активности. Такой эффект можно использовать, чтобы комфортнее выполнять программу восстановления, но тейп не заменяет силовую тренировку.

Стельки могут быть полезны отдельным пациентам, особенно если особенности стопы связаны с переносимостью нагрузки. Их применение не требуется всем людям с передней болью в колене и не должно становиться единственным лечением.

Ортезы и другие вспомогательные средства оценивают по тому, дают ли они заметное функциональное улучшение конкретному человеку.

Обезболивание

При выраженном обострении могут использоваться обезболивающие или противовоспалительные препараты с учетом противопоказаний. Их задача — временно уменьшить симптомы и помочь сохранить разумный уровень активности, а не заменить восстановление силы и переносимости нагрузки.

Если необходимость в обезболивающих сохраняется неделями или дозы постепенно увеличиваются, стоит повторно оценить причину симптомов и программу реабилитации. Постоянно маскировать интенсивную боль лекарствами для продолжения прежнего тренировочного объема нежелательно.

Сколько длится восстановление

Пателлофеморальная боль редко исчезает за несколько тренировок, особенно если симптомы существовали месяцами. Мышцам и другим тканям требуется время для адаптации к постепенно возрастающей нагрузке, поэтому улучшение обычно оценивают по неделям, а не по дням.

Прогресс проявляется не только снижением боли. Человек начинает легче спускаться по лестнице, глубже приседать, дольше ходить или увеличивать беговую дистанцию без последующего обострения. Именно восстановление таких функций является одним из наиболее полезных ориентиров.

Когда требуется срочный осмотр

После травмы необходимо быстрее обратиться за медицинской помощью, если человек не способен нормально опереться на ногу, колено быстро и значительно увеличилось в объеме или сустав оказался заблокирован. Такие симптомы могут быть связаны с повреждениями, которые требуют отдельного обследования.

Выраженно горячий и отечный сустав в сочетании с температурой требует исключения инфекции. Холодная, резко побледневшая или онемевшая стопа после травмы может указывать на сосудистое или неврологическое повреждение и также требует срочной оценки.

При длительной передней боли без острой травмы маршрут обследования можно начать с очного осмотра специалиста, который оценит функцию колена и определит необходимость визуализирующих исследований.

Часто задаваемые вопросы

Можно ли ездить на велосипеде при хондромаляции?

Часто можно, если нагрузка не вызывает выраженного усиления симптомов. Иногда комфорт повышается после уменьшения сопротивления, корректировки высоты седла и временного сокращения продолжительности поездки.

Вреден ли подъем по лестнице для хряща?

Сам по себе подъем по лестнице не разрушает хрящ. Он увеличивает нагрузку на пателлофеморальный сустав и поэтому может временно провоцировать боль, пока колено недостаточно хорошо ее переносит.

Нужно ли худеть для уменьшения боли?

При избытке массы тела ее постепенное снижение может уменьшить общую механическую нагрузку на суставы, но не заменяет силовую реабилитацию. У людей с нормальной массой тела пателлофеморальная боль также встречается часто.

Можно ли продолжать тренировки ног в зале?

Да, если скорректировать упражнения, вес, глубину движения и количество подходов так, чтобы симптомы оставались контролируемыми. Полный отказ от силовых нагрузок обычно не нужен.

Восстанавливается ли поврежденный хрящ полностью?

Возможности зрелого суставного хряща к восстановлению ограничены, но уменьшение боли и возвращение функции не требуют обязательного восстановления идеальной структуры хряща на МРТ. Человек может вернуться к высокой активности даже при сохраняющихся структурных изменениях.

Нужно ли повторять МРТ после курса упражнений?

Обычно нет, если симптомы уменьшаются и функция восстанавливается. Улучшение оценивают прежде всего по самочувствию и переносимости нагрузки, поскольку изменения на МРТ могут сохраняться независимо от клинического прогресса.