Грыжа межпозвонкового диска: когда она становится причиной боли

Межпозвонковый диск состоит из более плотного наружного кольца и внутренней части с высоким содержанием воды. При повреждении и дегенеративных изменениях часть диска может сместиться за его обычные границы. Симптомы возникают прежде всего тогда, когда изменения затрагивают нервный корешок и вызывают его раздражение или компрессию.

Наличие грыжи на МРТ само по себе не определяет тяжесть состояния. Подобные изменения встречаются и без боли. Значение имеют направление грыжи, ее отношение к нервным структурам и совпадение уровня поражения с жалобами и неврологическими нарушениями.

Корешковая боль

При поражении нервного корешка боль обычно распространяется не только в области позвоночника.

Для поясничного отдела характерно ее распространение из поясницы или ягодицы вниз по ноге. При шейной грыже боль может идти от шеи через плечо в руку.

Одновременно возможны:

• онемение;
• покалывание;
• ощущение жжения;
• изменение чувствительности кожи;
• снижение мышечной силы;
• ослабление отдельных рефлексов.

Боль иногда усиливается при кашле, чихании или натуживании из-за изменения давления вокруг нервных структур.

Направление симптомов имеет диагностическое значение: поражение разных корешков дает различное распределение боли, чувствительных нарушений и слабости.

Грыжа или боль в спине

Большинство эпизодов боли в пояснице не связано с клинически значимой грыжей диска.

При обычной механической боли симптомы чаще ограничиваются поясницей, могут меняться при движениях и нагрузке, но не сопровождаются характерным неврологическим дефицитом.

Корешковое поражение вероятнее, когда боль распространяется по конечности и сочетается с онемением, изменением рефлексов или снижением силы.

Поэтому обнаруженная на МРТ грыжа не должна автоматически становиться объяснением любой боли в спине.

Почему важна сила

Интенсивная боль неприятна, но с точки зрения состояния нервного корешка особенно важны двигательные нарушения.

При поясничной грыже человек может заметить, что ему стало труднее:

• поднять носок стопы;
• ходить на пятках;
• вставать на носок одной ноги;
• удерживать стопу при ходьбе.

При поражении шейных корешков может снижаться сила кисти или отдельных движений руки.

Новое или нарастающее снижение силы требует более быстрой оценки, чем стабильная боль без двигательного дефицита.

Неврологический осмотр

До решения о дополнительных исследованиях врач проверяет, соответствует ли картина определенному нервному корешку.

Оценивают:

• мышечную силу;
• чувствительность;
• сухожильные рефлексы;
• походку;
• движения позвоночника;
• распространение боли.

Дополнительные тесты могут воспроизводить натяжение или раздражение нервного корешка.

Такой осмотр помогает понять, действительно ли симптомы имеют корешковый характер и на каком уровне вероятно поражение.

Когда нужна МРТ

МРТ хорошо показывает диски, позвоночный канал и нервные структуры, но выполнять исследование при каждом новом эпизоде боли необязательно.

Ранняя визуализация особенно важна при:

• быстро прогрессирующей мышечной слабости;
• нарушении функции тазовых органов;
• онемении области промежности;
• тяжелой травме;
• подозрении на другое серьезное заболевание позвоночника.

МРТ также назначают при стойкой корешковой боли, когда консервативное лечение не дает достаточного результата и рассматривается инвазивное вмешательство.

В такой ситуации снимок нужен не просто для подтверждения наличия грыжи, а для точного сопоставления компрессии с симптомами.

Размер не решает все

Крупная грыжа на снимке может выглядеть тревожно, но ее размер нельзя оценивать отдельно от клинической картины.

Если образование не вызывает значимого воздействия на нервные структуры, человеку может не требоваться операция.

И наоборот, относительно небольшая грыжа способна вызвать выраженные симптомы, если расположена в узком пространстве и непосредственно воздействует на определенный корешок.

Поэтому формулировка вроде «грыжа 7 мм» без описания ее положения и неврологического статуса дает недостаточно информации для выбора лечения.

Может ли грыжа уменьшиться

Да. Часть грыж со временем уменьшается.

Организм способен постепенно перерабатывать вышедший за пределы диска материал, а воспалительная реакция вокруг нервного корешка снижается.

Одновременно уменьшается отек нервных тканей, благодаря чему боль и онемение могут ослабевать даже без полного исчезновения изменений на МРТ.

Именно поэтому при отсутствии опасного неврологического дефицита многим пациентам сначала назначают консервативное лечение.

Первые недели лечения

При стабильной радикулопатии основная цель — контролировать боль и сохранить максимально возможную активность.

Продолжительный постельный режим обычно не требуется.

В первые дни можно временно ограничить движения, резко усиливающие симптомы, однако затем нагрузку постепенно возвращают.

Консервативная программа может включать:

• подходящее обезболивание;
• сохранение бытовой активности;
• постепенное увеличение ходьбы;
• упражнения после оценки состояния;
• возвращение к рабочей нагрузке по переносимости.

Постоянный страх движения и длительное обездвиживание могут затягивать восстановление.

Упражнения при грыже

Не существует упражнения, которое механически «затягивает» грыжу обратно в диск.

Лечебная физическая активность решает другие задачи: поддерживает движения, силу, выносливость и переносимость нагрузок.

На раннем этапе ориентируются на реакцию симптомов.

Если определенное движение резко усиливает боль по ноге или руке, его временно корректируют. По мере улучшения программа расширяется.

При появлении новой слабости тренировку не используют вместо неврологического осмотра.

Массаж и мануальные методы

Массаж может уменьшать мышечный дискомфорт у части пациентов, но не устраняет компрессию нервного корешка.

Мануальные воздействия тоже не являются способом физически «поставить диск на место».

Особая осторожность требуется, если присутствуют выраженная корешковая боль, снижение силы или другие неврологические симптомы.

До интенсивных манипуляций необходимо понимать характер поражения и исключить ситуации, требующие другой тактики.

Эпидуральные инъекции

При выраженной корешковой боли в отдельных случаях рассматривают введение препарата в область рядом с пораженным нервом.

Такое лечение может временно уменьшить воспалительный компонент и боль.

Но инъекция не восстанавливает поврежденный диск и не гарантирует исчезновение грыжи.

Метод обсуждают тогда, когда ожидаемое уменьшение симптомов позволит пройти период восстановления или отсрочить более серьезное вмешательство.

Когда обсуждают операцию

Большинство пациентов с грыжей диска не нуждаются в экстренной операции.

Хирургическое лечение становится более вероятным, если:

• быстро нарастает мышечная слабость;
• развивается синдром конского хвоста;
• сохраняется тяжелая корешковая боль несмотря на достаточное консервативное лечение;
• МРТ подтверждает компрессию именно того нервного корешка, который соответствует симптомам.

Цель операции — освободить нервную структуру от значимой компрессии.

Сам факт наличия большой грыжи без соответствующей клинической картины не является достаточным основанием для вмешательства.

Синдром конского хвоста

В нижней части позвоночного канала проходит пучок нервных корешков, отвечающих в том числе за работу мочевого пузыря, кишечника, чувствительность промежности и движения ног.

Выраженная компрессия этих нервов может привести к синдрому конского хвоста.

Наиболее тревожные признаки:

• невозможность нормально начать мочеиспускание;
• острая задержка мочи;
• новое недержание;
• снижение чувствительности в области промежности и внутренних поверхностей бедер;
• двусторонняя слабость ног;
• быстрое ухудшение ходьбы.

При такой картине ожидать плановой консультации или эффекта от таблеток нельзя. Требуется экстренная диагностика.

После уменьшения боли

Исчезновение острого приступа не означает, что человек должен навсегда отказаться от физической нагрузки.

После стабилизации постепенно возвращают:

• обычную ходьбу;
• длительное сидение;
• наклоны;
• бытовые нагрузки;
• силовые упражнения;
• спортивную активность.

Темп зависит от симптомов и неврологического статуса.

При подъеме тяжестей важнее постепенная адаптация к нагрузке и техника движения, чем полный пожизненный запрет на работу с весом.

Когда обратиться к врачу

При боли, распространяющейся из позвоночника в руку или ногу, особенно в сочетании с онемением или снижением силы, в «Призвании» доступен приём невролога. Специалист проведет неврологический осмотр и определит, требуется ли МРТ и какая тактика восстановления подходит в конкретной ситуации.

Быстрой оценки требует новая или усиливающаяся слабость стопы, кисти либо другой группы мышц.

Задержка мочи, новое недержание, онемение промежности и двусторонняя слабость ног являются основанием для немедленной экстренной помощи.

Ответы на частые вопросы

Может ли грыжа уменьшиться без операции?

Да. Некоторые грыжи со временем уменьшаются, одновременно снижается воспаление вокруг нервного корешка. Поэтому при стабильном состоянии часто начинают с консервативного лечения.

Большая грыжа обязательно требует операции?

Нет. Решение зависит от неврологических нарушений и того, соответствует ли обнаруженная компрессия симптомам.

Нужна ли МРТ сразу после появления боли?

Не всегда. При отсутствии выраженного неврологического дефицита и других опасных признаков ранняя МРТ часто не меняет первоначальную тактику.

Можно ли делать упражнения?

В большинстве случаев физическую активность постепенно сохраняют и расширяют. Программа должна учитывать выраженность корешковой боли и наличие слабости.

Почему опасна слабость стопы?

Снижение силы может означать нарушение двигательной функции нервного корешка. Если слабость появилась недавно или увеличивается, требуется быстрая неврологическая оценка.

Может ли грыжа появиться снова после операции?

Да. Операция устраняет текущую компрессию, но не исключает дальнейшие изменения дисков. После восстановления важны постепенное возвращение к нагрузке и контроль новых неврологических симптомов.