Гепатит: почему воспаляется печень и как искать причину

Воспаление печени развивается по разным причинам. Оно может быть связано с вирусной инфекцией, действием алкоголя, лекарственных препаратов и токсичных веществ, нарушением работы иммунной системы. При этом одинаковые изменения печеночных показателей могут возникать при совершенно разных заболеваниях.

Симптомы тоже не позволяют надежно определить причину. Слабость, снижение аппетита, тошнота или дискомфорт справа под ребрами встречаются при многих состояниях, а хронические вирусные гепатиты B и C способны долго протекать без заметных проявлений. Поэтому обследование строится не вокруг одного симптома, а вокруг состояния печени и причины ее повреждения.

Почему важно установить причину воспаления

Печень реагирует на разные повреждающие факторы ограниченным набором изменений. В крови могут повышаться АЛТ и АСТ, иногда увеличивается билирубин, меняются другие биохимические показатели. Однако эти изменения не показывают автоматически, что у человека вирусный гепатит.

Похожая лабораторная картина возможна при лекарственном поражении, употреблении алкоголя, аутоиммунном процессе и ряде других заболеваний.

От причины зависит практически все дальнейшее лечение. При гепатите C можно воздействовать непосредственно на вирус. При аутоиммунном поражении используются препараты, подавляющие патологическую активность иммунитета. При токсическом или лекарственном повреждении необходимо установить вещество, которое могло стать причиной. Поэтому попытка «лечить печень» до выяснения диагноза способна затянуть обследование и иногда усложнить ситуацию.

Гепатит A

Вирус гепатита A попадает в организм преимущественно через загрязненные воду, продукты или руки. Риск повышается там, где нарушены санитарные условия или возможен контакт с зараженной пищей и водой.

После инкубационного периода могут появиться:

• слабость;
• потеря аппетита;
• тошнота;
• повышение температуры;
• дискомфорт в животе;
• потемнение мочи;
• осветление стула;
• желтушность кожи и склер.

У детей заболевание нередко протекает легко или практически без симптомов. У взрослых клинические проявления обычно выражены сильнее.

Гепатит A не переходит в хроническую форму. После перенесенной инфекции формируется иммунитет.

Специфического противовирусного лечения заболевания обычно не требуется. Основное внимание уделяют состоянию пациента, достаточному поступлению жидкости и контролю функции печени. При тяжелом течении необходима госпитализация.

Для профилактики существует вакцина.

Гепатит B

Вирус гепатита B передается при контакте с зараженной кровью и другими биологическими жидкостями. Возможны половой путь и передача от матери ребенку во время родов.

Заражение может произойти:

• при использовании общих игл;
• при медицинских и косметологических манипуляциях нестерильными инструментами;
• при нанесении татуировок или пирсинга с нарушением правил стерильности;
• при незащищенном половом контакте;
• от инфицированной матери ребенку.

Через объятия, рукопожатия, общую еду или обычное бытовое общение вирус не передается.

После заражения возможны два варианта. Инфекция может закончиться выздоровлением либо перейти в хроническую форму. Вероятность хронизации сильно зависит от возраста, в котором произошло заражение: у взрослых она значительно ниже, чем у детей, инфицированных в раннем возрасте.

Хроническая HBV-инфекция требует наблюдения даже при нормальном самочувствии, поскольку длительное присутствие вируса может приводить к фиброзу, циррозу и увеличивать риск рака печени.

От гепатита B существует вакцина.

Гепатит C

Основной путь передачи вируса гепатита C связан с кровью.

Наиболее значимый риск возникает при использовании нестерильных игл и инструментов. Передача также возможна при медицинских или косметических процедурах, если не соблюдаются правила стерилизации.

Половой путь для HCV возможен, но в целом играет меньшую роль, чем для гепатита B.

После заражения у части людей развивается острый гепатит, однако характерных симптомов может не быть. Инфекция способна перейти в хроническую форму и сохраняться годами.

Главная особенность современного лечения гепатита C — возможность полностью устранить вирус из организма с помощью прямых противовирусных препаратов. Но сначала необходимо подтвердить активную инфекцию и оценить состояние печени.

Вакцины против гепатита C нет.

Гепатит D

Вирус гепатита D не может размножаться самостоятельно. Для его существования необходим вирус гепатита B.

Поэтому HDV-инфекция встречается только у людей, одновременно инфицированных HBV.

Заражение может произойти одновременно двумя вирусами либо вирус D присоединяется у человека, который уже имеет хронический гепатит B. Второй вариант способен приводить к более тяжелому поражению печени и быстрому прогрессированию заболевания.

Отдельной широко применяемой вакцины против гепатита D не требуется: профилактика HBV с помощью вакцинации одновременно предупреждает возможность HDV-инфекции.

Гепатит E

Гепатит E в большинстве случаев передается фекально-оральным путем, особенно через загрязненную воду.

Заболевание обычно протекает как острая инфекция и у большинства людей заканчивается выздоровлением. Но существуют ситуации, требующие повышенного внимания.

Особенно тяжелое течение возможно при заражении во время беременности. У людей с выраженным снижением иммунитета некоторые варианты вируса способны сохраняться в организме длительно и приводить к хроническому поражению печени.

Риск заражения зависит от региона, санитарных условий, качества воды и особенностей питания.

Как различаются пути передачи

Пять основных вирусных гепатитов нельзя объединять в одну инфекцию только потому, что они поражают один орган.

Гепатиты A и E в основном связаны с попаданием вируса через пищеварительный тракт.

Для B, C и D основное значение имеет контакт с зараженной кровью, при этом гепатит B также достаточно эффективно передается половым путем и от матери ребенку.

Из-за этих различий профилактика тоже отличается. Там, где важен фекально-оральный механизм, большое значение имеют чистая вода, безопасная пища и гигиена рук. Для инфекций, передающихся через кровь, ключевыми становятся стерильные инструменты и исключение совместного использования предметов, на которых может оставаться кровь.

Желтуха бывает не только при гепатите

Желтоватый оттенок кожи и склер появляется при повышении уровня билирубина в крови. При воспалении печени это возможно, но желтуха имеет и другие причины.

Она может возникать, например, если нарушен отток желчи по желчным протокам или происходит усиленное разрушение эритроцитов.

Поэтому наличие желтухи не отвечает на вопрос, есть ли у человека вирусный гепатит.

Важны сопутствующие признаки:

• потемнение мочи;
• изменение цвета стула;
• зуд кожи;
• боль в животе;
• повышение температуры;
• изменения АЛТ и АСТ;
• уровень разных фракций билирубина;
• показатели щелочной фосфатазы и ГГТ.

При впервые возникшей желтухе требуется медицинское обследование, особенно если она быстро усиливается или сопровождается выраженным ухудшением самочувствия.

Что показывают печеночные анализы

Биохимический анализ крови помогает понять, есть ли повреждение клеток печени и насколько выражены другие изменения.

АЛТ и АСТ

АЛТ и АСТ находятся внутри клеток. Когда клетки повреждаются, активность этих ферментов в крови может возрастать.

Для заболеваний печени особенно важен показатель АЛТ, однако оценивать ферменты необходимо вместе с другими результатами.

Высокая активность АЛТ или АСТ говорит о повреждении клеток, но не определяет его причину. Даже значительное повышение не позволяет по одной цифре установить конкретный вид гепатита.

Билирубин

Билирубин образуется при распаде гемоглобина, перерабатывается печенью и выводится с желчью.

Его повышение может сопровождаться желтухой, потемнением мочи и другими изменениями. Для диагностики имеет значение не только общий уровень, но и соотношение фракций билирубина.

Щелочная фосфатаза и ГГТ

Эти показатели особенно полезны при подозрении на нарушение образования или оттока желчи.

Если они значительно повышены, врач оценивает вероятность холестаза и заболеваний желчных путей, а не ограничивается поиском воспаления печени.

Альбумин и свертывание крови

Печень синтезирует большое количество белков, включая альбумин и компоненты системы свертывания.

При выраженном или длительном повреждении ее синтетическая функция может снижаться. Поэтому альбумин и показатели свертывания помогают оценивать не только наличие воспаления, но и способность печени выполнять свои функции.

Как подтверждают гепатит C

Первым этапом обследования часто становится определение антител к HCV.

Положительные anti-HCV показывают, что иммунная система когда-то встречалась с вирусом. Но они не позволяют понять, сохраняется ли инфекция сейчас.

Для подтверждения активного гепатита C определяют РНК вируса.

Возможна ситуация, когда антитела положительные, а РНК HCV не обнаруживается. Так бывает после самостоятельно разрешившейся инфекции или после успешного противовирусного лечения. Антитела могут сохраняться длительно, несмотря на отсутствие вируса.

Поэтому результат anti-HCV нельзя трактовать как самостоятельное подтверждение хронического гепатита C.

Как исследуют гепатит B

Диагностика HBV сложнее, потому что разные маркеры отражают разные этапы взаимодействия организма с вирусом.

При первичном обследовании могут определяться:

• HBsAg;
• anti-HBs;
• anti-HBc.

Сочетание этих показателей помогает отличить текущую инфекцию, перенесенный в прошлом гепатит B и иммунитет после вакцинации.

Если выявляется инфекция, дополнительно может определяться ДНК HBV. Этот анализ показывает наличие и количество генетического материала вируса в крови.

Также учитываются АЛТ, состояние печени и другие вирусологические показатели.

Один положительный маркер без остальных данных нередко невозможно правильно интерпретировать.

После заражения анализ может быть отрицательным

Между попаданием вируса в организм и моментом, когда лабораторный тест становится положительным, проходит определенное время.

Такой период особенно важен, если обследование выполняется сразу после возможного контакта.

Отрицательный анализ, сделанный слишком рано, не всегда окончательно исключает инфекцию. Необходимость и срок повторного тестирования зависят от предполагаемого вируса, типа выполненного исследования и времени, прошедшего после контакта.

Поэтому после недавней ситуации риска важно сообщить врачу точную дату возможного заражения.

Как определяют состояние печени при хронической инфекции

Подтвердить вирус — только одна часть обследования. При хроническом гепатите важно понять, насколько заболевание уже повлияло на структуру печени.

Продолжительное воспаление может приводить к образованию соединительной ткани — фиброзу. При выраженном фиброзе формируется цирроз.

Для оценки могут использоваться:

• лабораторные расчетные индексы;
• эластография печени;
• ультразвуковое исследование;
• другие методы по индивидуальным показаниям.

Оценка степени фиброза влияет на дальнейшую тактику и необходимость наблюдения за возможными осложнениями.

Почему нормальное самочувствие не исключает хронический гепатит

Печень способна длительно компенсировать повреждение, поэтому выраженных симптомов может не быть даже при хронической инфекции.

Человек может нормально работать, заниматься спортом и не испытывать боли, но при этом иметь хронический гепатит B или C.

Также необязательно присутствует желтуха.

Поэтому при известных факторах риска, положительных вирусных маркерах или случайно выявленных изменениях печеночных ферментов обследование не стоит откладывать до появления выраженных симптомов.

Как лечат гепатит C

Современная терапия гепатита C основана на комбинациях прямых противовирусных препаратов.

Они воздействуют на разные этапы жизненного цикла HCV и позволяют добиться устойчивого вирусологического ответа у подавляющего большинства правильно обследованных и пролеченных пациентов.

Перед началом терапии оценивают:

• активность инфекции;
• состояние печени;
• наличие цирроза;
• сопутствующие заболевания;
• принимаемые лекарства;
• предыдущие курсы лечения.

Особенно важно учитывать лекарственные взаимодействия, поскольку некоторые препараты способны влиять на концентрацию противовирусных средств.

После завершения курса результат подтверждают исследованием РНК HCV в. установленный срок.

Как лечат хронический гепатит B

Тактика при HBV отличается от лечения гепатита C.

Само наличие хронической инфекции не означает, что каждому пациенту необходимо немедленно начинать противовирусную терапию.

Учитываются вирусная нагрузка, активность АЛТ, наличие фиброза или цирроза и другие факторы риска.

Современные препараты способны эффективно подавлять размножение HBV и уменьшать вероятность осложнений. Но вирусный материал может сохраняться внутри клеток печени, поэтому лечение нередко бывает длительным, а наблюдение продолжается и после достижения хорошего контроля инфекции.

Когда причиной становится лекарство

Повреждение печени иногда связано не с инфекцией, а с принимаемыми препаратами.

Потенциально гепатотоксичными могут быть отдельные антибиотики, противотуберкулезные, противосудорожные и другие лекарственные средства. Значение имеют не только рецептурные препараты.

Биологически активные добавки, травяные сборы и средства с неопределенным составом также способны вызывать серьезное поражение печени. Натуральное происхождение не означает отсутствия токсичности.

Если печеночные показатели изменились после начала нового препарата, врачу важно знать:

• точное название средства;
• дозировку;
• дату начала приема;
• принимались ли другие препараты одновременно;
• использовались ли БАДы или растительные средства.

Самостоятельно отменять жизненно необходимую терапию без консультации не следует, если ситуация не требует экстренных действий.

Особая ситуация — передозировка парацетамола. Токсическое повреждение печени может развиваться еще до выраженной желтухи, поэтому при подозрении на прием опасной дозы требуется срочная медицинская помощь.

Как алкоголь повреждает печень

Длительное употребление алкоголя способно приводить к нескольким последовательным вариантам поражения — накоплению жира в печени, воспалению, развитию фиброза и цирроза.

Выраженность заболевания не всегда соответствует субъективным ощущениям. На ранних стадиях человек может почти не чувствовать изменений.

При уже существующем воспалительном заболевании печени алкоголь создает дополнительную нагрузку и может ускорять повреждение ткани.

Во время обследования важно сообщать врачу реальное количество и частоту употребления алкоголя. Эта информация нужна для правильной оценки причин изменения печеночных показателей и не должна скрываться из-за опасения осуждения.

Аутоиммунный гепатит

Иногда воспаление развивается из-за ошибочной атаки иммунной системы на клетки собственной печени.

Такое заболевание нельзя подтвердить только одним симптомом или стандартной биохимией. При подозрении учитывают уровень печеночных ферментов, иммунологические показатели, концентрацию иммуноглобулинов и другие данные.

В отдельных случаях для окончательной оценки необходима биопсия печени.

Лечение принципиально отличается от терапии вирусных инфекций и направлено на подавление патологической иммунной реакции. Поэтому самостоятельный прием «противовирусных» или средств «для печени» при таком заболевании не решает проблему.

Как снизить риск заражения близких

Профилактика зависит от типа вируса.

Для гепатитов B и C важно исключить ситуации, при которых чужая кровь может попасть в организм другого человека.

Не следует совместно использовать:

• иглы и шприцы;
• бритвы;
• маникюрные инструменты;
• другие предметы, на которых может оставаться кровь.

Для татуировок, пирсинга и косметологических процедур должны применяться правильно обработанные или одноразовые инструменты.

Кровоточащие повреждения кожи желательно закрывать.

При гепатите B партнеру и членам семьи может понадобиться обследование и вакцинация.

При этом бытовая изоляция человека с хроническим B или C не требуется. Объятия, совместное нахождение в одной комнате и общая еда не относятся к типичным путям передачи этих вирусов.

Когда нужна медицинская оценка

Причиной для планового обследования может стать даже отсутствие жалоб, если случайно выявлено стойкое повышение печеночных ферментов или положительный маркер вирусного гепатита.

В «Призвании» доступны приём гастроэнтеролога и лабораторные анализы. Набор исследований зависит от исходных результатов, возможного пути заражения и предполагаемой причины повреждения печени.

Более быстрая оценка необходима при появлении заметной желтухи, темной мочи, многократной рвоты, выраженной слабости или быстром ухудшении общего состояния.

Нарастающая сонливость, спутанность сознания, кровотечение, черный стул, резко усиливающаяся желтуха или подозрение на токсическую дозу лекарственного препарата требуют экстренной помощи.

Ответы на частые вопросы

Всегда ли повышение АЛТ означает гепатит?

Нет. Повышение АЛТ говорит о повреждении клеток, но не устанавливает его причину. Изменения возможны при вирусных инфекциях, лекарственном и алкогольном поражении и других заболеваниях. Результат оценивают вместе с остальными показателями.

Положительные антитела к гепатиту C означают, что вирус есть сейчас?

Не обязательно. Anti-HCV подтверждают контакт иммунной системы с вирусом. Активную инфекцию определяют по РНК HCV. После выздоровления или успешного лечения антитела могут сохраняться.

Можно ли заразиться гепатитом B или C через общую посуду?

Обычный бытовой контакт и совместная еда не относятся к путям передачи гепатитов B и C. Для этих инфекций основное значение имеют кровь и определенные виды контакта с биологическими жидкостями.

Всегда ли при гепатите желтеет кожа?

Нет. Многие случаи острого гепатита и значительная часть хронических инфекций протекают без заметной желтухи. Отсутствие изменения цвета кожи не исключает поражения печени.

Можно ли полностью вылечить гепатит C?

В большинстве случаев современная противовирусная терапия позволяет устранить HCV из организма. Результат лечения подтверждают анализом на РНК вируса после завершения курса.

Нужна ли при гепатите строгая диета?

Единой жесткой диеты для всех видов гепатита нет. Рацион зависит от причины заболевания, состояния печени и наличия осложнений. Важнее полноценное питание, отказ от алкоголя и отсутствие необоснованного приема лекарств и добавок.